SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASIH MULYANTI
Tempat, tanggal lahir : Wonogiri, 21 Maret 1977
No HP : 082132196353
Alamat : Plareng Rt 03/05 Desa Tlogoharjo Kec. Giritontro
Nama Usaha : .......................................................................................
Uraian Produk yang : .......................................................................................
dihasilkan .......................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia ditetapkan sebagai peserta/penerima Pelatihan Keterampilan Wirausaha baru
bagi Kader PKK/ UP2K PKK untuk desa/ kelurahan miskin ekstrim.
2. Mau berusaha atau sudah memiliki usaha dan produktif
3. Akan memanfaatkan alat yang diterima untuk mendukung pengembangan usaha
produktif
4. Bersedia memberikan laporan pemanfaatan alat dan perkembangan usaha yang
dilakukan setelah mendapat pelatihan.
Adapun rencana pemanfaatan alat tersebut akan digunakan untuk :

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.......................................

Asih Mulyanti