LAPORAN TRIBULAN I

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &FAILURE MODES

AND EFECT ANALYSIS (FMEA)
PUSKESMAS PASREPAN KABUPATEN PASURUAN

TAHUN 2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan
Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas
Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2017dapat terselesaikan. KeberadaanLaporan
Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)ini bagi
Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan
secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Pasrepan.
Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis
(fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat pentingbagi
pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerjaPuskesmas Pasrepan..
Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and
efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada
PuskesmasPasrepan Kabupaten Pasuruan.

Pasuruan, 30 September 2017

TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA

drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM

NIP. 198405242014121002

2
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..................... 4

BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………………………….................... 6
BAB III PENUTUP ................................................................................................... 22

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan
Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama
kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi
dengan sistem.
Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi
faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen
Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas

4
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.

5
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas

Pasrepan Kabupaten Pasuruan sebagaimana dalam perencanaandilakukan
terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut;

A. Kegiatan Penilaian Risiko

1. Unit Laboratorium
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Pengambilan Terjadinya Pengambilan Dalam pengambilan
darah hematom pada darah yang tidak darah harus
saat tepat akan dilakukan dengan
pengambilan menimbulkan teknik yang benar.
darah perdarahan di Jadi petugas harus
bawah kulit dan selalu
rasa nyeri memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat.
2. Penulisan Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan
hasil dalam laboratorium yang pengecekan ulang
laboratorium penulisan hasil salah akan setelah selesai
laboratorium mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium. Apabila
diagnose dan obat terjadi kesalahan,
pada pasien petugas harus
mendokumentasi.

6
2. Unit KIA / KB (UKM)
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Kelas Ibu 1. Peserta / ibu Ibu hamil tidak Memastikan
Hamil hamil banyak mengetahui jadwal undangan sudah
yang tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu
hadir undangan tidak hamil, pada 1 hari
sampai sebelum
pelaksanaan kelas
ibu hamil

2. Suasana Petugas kurang Petugas / fasilitator

kelas ibu bisa menguasai harus sering berlatih
hamil kurang audience berinteraksi dengan
menarik peserta kelas ibu

3. Unit Promkes (UKM)

No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Posyandu Lingkungan 1. Ibu balita Disediakantempat
balita tempat membuang sampah yang
posyandu kapas bekas cukup di posyandu
menjadi kotor imunisasi
sembarangan

2. Sisa makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan

7
4. Unit Kepegawaian
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. pemberdayaan 1. Petugas Sosialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat pelaksana terlaksana dengan menyiapkan
dalam program tidak baik petugas lain yang
perencanaan hadir memiliki
dan pelaksana kemampuan yang
program sama untuk
puskesmas menyampaikan

2. Surat yang Kesulitan mencari

Menyerahkan surat
didistribusika orang yang dituju
dengan
n tidak menggunakan
sampai pada exspedisi
yang dituju

5. Unit Farmasi
No Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
. Risiko Pencegahan
1. Menerima 1. Kesalahan  Kesalahan  Konfirmasi
resep pembacaan pembacaan kepada dokter
resep nama obat, dosis dan rekan
obat sejawat untuk
pembahasan
cara penulisan
resep yang benar
 Kesalahan  Melengkapi usia
identifikasi pasien dan identitas
(penulisan resep
kurang, usia, BB,
tensi dan nomor
identitas
2. Ruangan Petugas sering Ruangan
terlalu berdesakan dimodifikasi

8
 sempit dan Penerimaan resep sehingga terdapat
loket obat dan pemberian dua pintu
hanya satu obat masih satu
pintu pintu

6. Unit Loket
No Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
. Risiko Pencegahan
1. Pasien datang Nomer antrian Kadang pasien pemberian
ambil nomer pasien tidak datang pagi-pagi informasi untuk
antrian sesuai untuk ambil nomor menyampaikan tata
antrian, tetapi cara melakukan
dibawa pulang tidak antrian
segera diantrikan
2. Petugas Rekam medis Terlalu banyak Penambahan
menyiapkan tidak sesuai pasien, sedangkan petugas Rekam
rekam medis (petugas petugas rekam Medis
bagi pasien salah ambil medis hanya 1
lama rekam medis) orang
3. Petugas Validitas data Pasien tidak hafal Petugas lebih
mendata kurang tgl lahir, dll sering
untuk pasien sehingga data menyampaikan
baru kurang valid informasikepada
pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan KTP

9
 B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
a. Unit Laboratorium

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Laboratoriu Pemeriksaan Kesalahan Petugas terburu- Hasil tidak sesuai 2 2 1 4

m sampel penulisan buru menulis dengan
permintaan permintaan permintaan dokter
pemeriksaan pemeriksaan atau poli yang
sampel dari unit sampel merujuk
yang merujuk

Ketidakpahaman Pasien tidak Hasil pemeriksaan 5 5 2 50

pasien terhadap paham dengan tidak akurat
instruksi petugas penjelasan
mengakibatkan petugas
hasil yang tidak
akurat

 Pasien hematoma Petugas kurang Dapat 2 2 3 12

 hati-hati dalam menimbulkan
pengambilan infeksi baik

10
 sampel petugas maupun
pasien

Pasien pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan 2 2 2 8

sebelum menunggu hasil tidak diketahui
menerima hasil pemeriksaan pasien
pemeriksaan

Kesalahan / Pasien banyak Hasil pemeriksaan 3 2 1 6

keterlambatan sehingga petugas belum masuk di
memasukkan hasil tidak sempat buku register
pemeriksaan pada menulis di buku laboratorium
buku register register
laboratorium

b. Unit KIA / KB (UKM)

11
 Modus-modus Indikator untuk
Penyebab mengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah Akibatnya O S D RPN Solusi
terjadinya keberhasilan
an dari solusi

1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil saat Bekerja di luar Tidak semua 3 3 2 18
pendataan tidak wilayah bumil terdata
berada di wilayah

Tempat kurang Tempat kurang Peserta tidak 3 2 2 12

memadai luas nyaman

Petugas kurang Petugas grogi Penyampaian 2 2 1 4

menguasai materi kurang
materi maksimal

Ibu hamil banyak Undangan tidak Peserta tidak 5 2 2 20

yang tidak hadir sampai lengkap

Fasilitator Jadwal ganda / Penyampaian 1 1 1 1

berhalangan ada tugas lain materi kurang
hadir maksimal

Peserta kurang Petugas kurang Prinsip BOD tidak 2 1 1 2

responsive dalam mampu berjalan
pelaksanaan menguasai

12
 kelas ibu hamil prinsip BOD

Peserta malu Peserta kurang Suasana kelas 4 2 1 8

diajak perkenalan percaya diri tidak hidup

Peserta ada yang Permainan Kelas ibu hamil 3 1 1 3

tidak mengikuti kurang menarik terasa
penyegaran membosankan

Evaluasi tidak Petugas banyak Tidak adanya 3 2 1 6

dilakukan kegiatan monitoring dan
evaluasi

c. Unit Promkes (UKM)

Modus-modus Indikator untuk

No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan mengukur
keberhasilan

13
 dari solusi

1 Promkes Posyandu Ibu hamil / balita KMS / buku KIA Perkembangan 2 2 2 8

balita tidak membawa hilang atau lupa gizi balita setiap
KMS / buku KIA tidak dibawa bulan tidak
diketahui

Hasil timbangan Balita tidak bisa Tidak bisa 5 2 2 20

tidak valid tenang saat mendiagnosa
ditimbang status gizi
dengan tepat

Penulisan hasil Kader menulis Penulisan hasil 4 2 2 16

timbangan tidak hasil timbangan tidak
jelas timbangan tepat
dengan
tergesa-gesa

14
 Ibu balita kurang Media Persepsi ibu 2 2 1 4
memahami penyuluhan balita berbeda
penyuluhan kurang dengan
yang sudah penyuluhan yang
diberikan oleh disampaikan
kader

Kapas bekas Ibu balita Lingkungan 6 1 1 6

imunisasi membuang tempat
mengotori kapas posyandu
lingkungan sembarangan menjadi kotor
posyandu

d. Unit Kepegawaian
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 kepegawaia pemberdayaa Petugas tidak Banyaknya Jadwal tidak 1 2 2 4

n n masyarakat membuat jadwal program yang tersedia
dalam dan dijalankan
perencanaan merencanakan
dan

15
pelaksana tempat pertemuan
program
puskesmas

Pelaksanaan Kurangnya Tidak 3 2 2 12

tidak sesuai koordinasi antar terlaksananya
dengan jadwal program sosialisasi
yang ditentukan program

File hilang petugasnya lalai Suratnya tidak 1 3 2 6

atau terarsip
pengarsipannya
kurang baik

Surat yang di Kesulitan Suratnya tidak 2 2 4 16

distribusikan tidak mencari orang tersampaikan
sampai pada yang dituju
yang dituju

Daftar hadir tidak Petugas lupa Adminitrasi daftar 1 1 1 1

terbuat membuat daftar hadir tidak
hadir memenuhi
sasaran

16
 Petugas Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18
pelaksana pelaksana terlaksana
program tidak program ada dengan baik
hadir tugas lain

e. Unit Farmasi
Indikator untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Farmasi Pemberian Pasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 2 2 16

Obat kepada mengambil nomor paham alur paham alur
pasien dan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat
pelabelan antri

Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa 1 1 3 3

terbaca dengan terbaca dengan terbaca
jelas jelas

Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan 4 3 2 24

tidak tersedia resep tidak pasien tidak
tersedia optimal

17
Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 2 2 2 8
berubah, obat tidak sesuai
kadaluarsa standar

Terlalu lama Minimnya Pasien menunggu 3 4 3 36

meracik puyer petugas terlalu lama

Etiket kehabisan Ketersediaan Obat tidak diberi 3 2 1 6

etiket tidak etiket
dikontrol

Wadah obat Wadah terbatas Mutu obat tidak 1 2 2 4

tertukar terjaga dengan
baik
Salah menulis Resep tidak Salah penerima 1 5 1 5
nama pasien terbaca dengan obat
jelas
Pasien tidak Panggilan tidak obat tidak segera 6 2 4 48
mendengar terdengar dengan diambil
panggilan dari jelas
petugas

Pasien tidak Bahasa petugas Pasien tidak 6 2 1 12

memahami tidak dimengerti memahami cara

18
 penjelasan pasien penggunaan obat
petugas

Kesalahan Minimnya Pelayanan obat 3 4 2 24

petugas menulis petugas pada antrian
resep obat berikutnya lama

Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien lama 8 3 2 48

dengan alur membaca mendapatkan
pengambilan obat pelayanan obat

f. Unit Loket

Indikator
untuk
Modus-modus
Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi

1 Loket Pendaftaran Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan 9 2 2 36

Pasien mengantri sesuai –buru mencari identitas pasien
dengan prioritas berkas pasien

Pasien tidak Proses Penanganan di 9 1 2 18

mendengar saat Pelayanan tiap unit terlambat

19
dipanggil terhambat

Pasien tidak Petugas Identitas pasien 10 1 1 10

membawa kartu kesulitan tidak sesuai
identitas menulis identitas dengan KTP/KK
pasien

Pasien tidak Pengambilan Pasien tidak sabar 10 2 1 20

membawa kartu status pasien menunggu
berobat lama

Petugas terlalu Pasien Antrian pasien 7 1 1 7

lama mencatat di menjawab terlalu banyak
buku register pertanyaan
petugas kurang
jelas

20
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko triwulan I pada unit laboratorium yang
ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas
mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel
darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan
kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu
hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta
peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang
ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa
petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat
penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi
yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas,
pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer,
obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien
tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.

B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti
resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari
pelanggan (masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat

21
 3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK

Pasuruan, 30 September 2017

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. FITTRI FIDYANA drg. SHERMAN KERTIYASA

HAKIM
NIP. 19820112 201412 2 002 NIP. 198405242014121002

Mengetahui;
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan

dr. H. R. GATOT TRISILA

NIP. 19650929 200701 1 008

22