PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49, Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No. KF 22.0521

Sehubungan dengan surat Saudara : ----------------------------------------------------------------------

Nama: Yogie Aditya Pangkat: AIPDA, NRP: 83110128, Jabatan: Petugas TPTKP,Alamat:Jalan
Dukuh Kupang Barat XVI/6-8 Surabaya, Nomor Polisi: R/724/XI/2022/LANTAS, Tertanggal:
2 Desember 2022 Perihal: Permintaan Visum Et Repertum Mati yang kami terima pada hari
Jum’at, 2 Desember 2022, pukul 01.30 WIB. -----
Maka kami:-----------------------------dr. Maya Dwi
Artikawati--------------------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Jum’at 2 Desember 2022, pukul 01.40
WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
jenazah: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Jaya Komboitan -------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki
---------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun ---------------------------------------------------------
Warga Negara : WNI
--------------------------------------------------------------
Agama : Hindu ---------------------------------------------------------
Alamat : Bratang 1/21 RT 08 RW 04, Ngagel Surabaya -
Dengan penjelasan bahwa orang tersebut ditemukan meninggal di Jalan Diponegoro Surabaya
pada tanggal 2 Desember 2022 jam 01.00 WIB. Kematian orang tersebut diduga penganiayaan.
Diduga mati tidak wajar. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD
Dr. Soetomo pada pukul 01.30
WIB.----------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan luar:-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, berumur antara tiga puluh sampai empat puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi
cukup. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Properti jenazah: Jenazah terbungkus kantung jenazah berwarna oranye bertuliskan
“Palang Merah Indonesia Kota Surabaya” bertinta warna hitam disertai logo PMI yang
berwarna yang berwarna merah dan putih, berukuran dua ratus dua puluh sentimeter
kali delapan puluh sentimeter. Satu buah baju, tanpa kerah, lengan pendek, berwarna
hitam, berbahan katun, berukuran M , tidak bermerek, Satu buah celana pendek,
berwarna merah, berbahan katun, berukuran S, bermerk”SUGARU”. Satu buah celana
dalam, bewarna hitam, berukuran XS, bermerk “Sorex”. ----------------
3. Jenazah tidak berlabel. Identitas jenazah dipastikan oleh penyidik sesuai surat permintaan
Visum et Repertum. ------------------------------------------------------------------------------------------
4. Lebam mayat pada leher, punggung, dan pinggang, berwarna merah keunguan, hilang
dengan penekanan. Ditemukan kaku mayat pada rahang. Tidak ditemukan tanda-tanda
pembusukan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Kepala:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk: Oval, simetris. ------------------------------------------------------------------------------------
2) Rambut: Lurus, berwarna hitam, panjang rata – rata tiga sentimeter. ------------

1
 3) Dahi: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------
4) Mata: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Pada selaput lendir atas tampak pucat dan selaput lendir bawah tidak
ditemukan pelebaran pembuluh darah. Selaput keras bola mata tampak pucat.
Selaput bening bola mata tampak jernih. Selaput pelangi berwarna hitam.
Diameter manik bola mata nol koma lima milimeter.
------------------------------------------------------------
2) Kiri: Pada selaput lendir atas tampak pucat dan selaput lendir bawah tidak
ditemukan pelebaran pembuluh darah. Selaput keras bola mata tampak pucat.
Selaput bening bola mata tampak jernih. Selaput pelangi berwarna hitam.
Diameter manik bola mata nol koma lima milimeter.
------------------------------------------------------------ -----------
5) Telinga: Kanan dan kiri: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.
6) Hidung: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
-------------------
7) Mulut: Pada selaput bibir atas dan bawah tampak pucat. Gusi tampak kebiruan, Gigi
kesan lengkap. --------------------------------------------------------------------------------------------
8) Dagu: Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan, empat sentimeter dibawah sudut
mulut, ditemukan luka terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi luka tidak rata, sudut luka
tumpul, dasar luka jaringan kulit, ditemukan adanya jembatan jaringan, berukuran satu
koma lima sentimeter kali nol koma empat sentimeter, disertai luka memar majemuk,
berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, ukuran terbesar tiga sentimeter kali dua
koma lima sentimeter, ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma enam sentimeter,
pada area seluas lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter. ------------------------------
9) Pipi: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan : dua sentimeter kanan garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah
sudut luar mata, ditemukan luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berwarna
kemerahan, ukuran satu koma tujuh sentimeter kali satu koma tiga sentimeter,
disertai luka memar, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, berukuran tiga
sentimeter kali tiga sentimeter. -------------------------------------------------------------------
2) Kiri : Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------
6. Leher: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
------------------------------
7. Dada: Pada dada, satu sentimeter kiri garis pertengahan depan, sepuluh sentimeter
dibawah puncak bahu ditemukan luka lecet majemuk berbentuk tidak beraturan berwarna
merah kebiruan, ukuran terbesar enam sentimeter kali dua sentimeter, ukuran terkecil nol
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter pada area seluas lima belas
sentimeter kali tiga belas sentimeter, tepat pada garis pertengahan depan, tiga belas
sentimeter dibawah tulang selangka, ditemukan luka terbuka, berbentuk tidak beraturan,
tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, dasar luka jaringan organ, ditemukan adanya
jembatan jaringan, berukuran empat belas sentimeter kali dua belas sentimeter daerah
sekitar luka ditemukan luka memar. Pada dada teraba derik derik tulang pada seluruh
tulang rusuk kanan dan kiri. Pada dada, ditemukan tatto, berbentuk tulisan, dengan tinta
berwarna hitam, dengan ukuran tiga belas sentimeter kali dua sentimeter. --------------
8. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
--------------------------------------
9. Punggung: Pada punggung, tepat pada garis pertengahan belakang, setinggi puncak bahu,
ditemukan luka lecet majemuk berukuran sepuluh sentimeter kali delapan sentimeter, seluas
dua puluh dua sentimeter kali sembilan belas sentimeter, dengan luka terbesar sepuluh
sentimeter kali tujuh sentimeter dan luka terkecil satu sentimeter kali satu sentimeter,
berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, ditemukan tatto, bergambar salip dan
sayap, bertinta warna hitam, dengan ukuran tiga puluh sentimeter kali empat belas
sentimeter. --------------
10. Pinggang: Pada pinggang, enam sentimeter kiri pada garis pertengahan belakang, tepat
pada empat belas sentimeter diatas tajuk atas depan tulang usus ditemukan luka lecet,
berbentuk tidak beraturan, warna merah kebiruan, dengan panjang tiga puluh lima
sentimeter dan lebar dua puluh sembilan sentimeter. ----------------------------
11. Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Pada lengan atas sisi depan, tepat pada lipat siku, ditemukan luka lecet,

2
 berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, berukuran delapan belas sentimeter
kali lima sentimeter. Pada lengan atas teraba derik tulang, ujung jari-jari dan kuku
tampak kebiruan. -----------------------------------------------------------------------------------------
2) Kiri: Pada pergelangan tangan sisi depan, ditemukan luka lecet, berbentuk tidak
beraturan, berwarna kemerahan, dengan ukuran dua setengah sentimeter kali dua
sentimeter. Pada jari tangan, jari telunjuk dan jari tengah, teraba derik tulang, ujung
jari-jari dan kuku tampak kebiruan. Pada lengan atas sisi depan, terdapat tatto,
bergambar tangan berdoa, berwarna hitam, dengan ukuran dua tiga kali sembilan
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Anggota gerak bawah: ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Tidak ada tanda-tanda kekerasan, ujung jari-jari dan kuku tampak kebiruan.
--
2) Kiri : Pada tungkai atas, sisi luar, delapan belas sentimeter diatas lutut, terdapat luka
terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, dasar luka
jaringan lemak, berwarna merah keputihan, ditemukan adanya jembatan jaringan,
berukuran delapan sentimeter kali empat sentimeter, disertai luka terbuka, berentuk
tidak beraturan, berwarna kemerahan, dengan ukuran tiga sembilan sentimeter kali
dua belas sentimeter. Pada tungkai bawah, sisi depan, tiga sentimeter dibawah lutut,
ditemukan luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu sentimeter. Pada tungkai bawah, sisi luar, setinggi lutut,
ditemukan luka terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi luka tidak rata, sudut luka
lancip, dasar luka terdapat otot, berwarna merah keputihan, berukuran dua puluh
sentimeter kali delapan sentimeter. Pada tungkai bawah teraba adanya derik. ----------
13. Alat kelamin: Laki-laki, dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
14. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
Pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, berumur antara dua puluh sampai tiga puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi
cukup. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan: ------------------------------------------------------------------------
a. Luka robek pada dagu, dada, dan tungkai bawah kiri.
b. Luka lecet pada pipi, ?, ?
c. Luka memar pada dagu dan pipi kanan
d. Patah tulang terbuka pada dada.
e. Patah tulang tertutup pada lengan atas kanan, jari tangan kiri, dan tungkai bawah kiri.
f. Pelebaran pembuluh darah pada kelopak mata kanan. ----------------------------------------------
g. Pucat pada mulut, kebiruan pada gusi dan ujung jari-jari dan kuku pada keempat anggota
gerak. --------------
Kelainan 2a, 2b, 2c, 2d, 2e akibat kekerasan tumpul.
Kelainan 2f dan 2g lazim ditemukan pada mati lemas.
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan sebaik-baiknya mengingat

sumpah pada waktu menerima
jabatan-------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr. Syahroni
503.446/3852/IP.PPDS/436.7.2/2021