RESPONSI

Penyusun:
Maya Dwi Artikawati 22710018

Pembimbing:
dr. Nilly Sulistyorini, Sp.FM

DEPARTEMEN / SMF INSTALASI ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOETOMO

SURABAYA

2022
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49, Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No. KF 12.0207

Sehubungan dengan surat Saudara: ------------------------------------------------------------------------

Nama: DEDY CAHYONO, Pangkat: AIPTU, NRP: 69090194, Jabatan: Petugas TPTKP
Kepolisian Resor Kota Besar Surabaya, Alamat: Jalan Dukuh Kupang Barat XVI/6-8 Surabaya,
Nomor Polisi: R/029/XI/2022/LL, Tertanggal: 2 Desember 2022, Perihal: Visum Et Repertum
Mati,yang kami terima pada hari Jum’at, 2 Desember 2022, pukul 01.30 WIB.----------------------
Maka kami:-----------------------------dr. MAYA DWI ARTIKAWATI-----------------------------
sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari jum’at, 2 Desember 2022, pukul 01.50
WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
jenazah:
Nama : Jaya Komboitan ------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun ---------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia --------------------------------------------------------
Agama : Hindu ------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Dukuh Kupang Barat IX No.35 Surabaya ---------------
Dengan penjelasan bahwa orang tersebut ditemukan meninggal di Jalan Diponegoro Surabaya
pada tanggal 2 Desember 2022 jam 01.00 WIB. Kematian orang tersebut diduga penganiayaan.
Diduga mati tidak wajar. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegas
RSUD Dr. Soetomo pada pukul 01.30 WIB. --------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan luar: -----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, berumur antara tiga puluh sampai empat puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi
cukup ----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Properti jenazah: Jenazah terbungkus kantung jenazah berwarna oranye bertuliskan
“Palang Merah Indonesia Kota Surabaya” bertinta warna hitam disertai logo PMI yang
berwarna merah dan putih, berukuran dua ratus dua puluh sentimeter kali delapan puluh
sentimeter. Satu buah baju, tanpa kerah, lengan pendek, berwarna hitam, berbahan katun,
berukuran M , tidak bermerek, Satu buah celana pendek, berwarna merah, berbahan
katun, berukuran S, bermerk”SUGARU”. Satu buah celana dalam, bewarna hitam,
berukuran XS, bermerk “Sorex”. -------------------------------------------------------------------
3. Jenazah tidak berlabel. Identitas jenazah dipastikan oleh penyidik sesuai surat permintaan
Visum et Repertum. -----------------------------------------------------------------------------------
4. Lebam mayat pada leher, punggung, dan pinggang, berwarna merah keunguan, hilang
dengan penekanan. Ditemukan kaku mayat pada rahang. Tidak ditemukan tanda-tanda
pembusukan. -------------------------------------------------------------------------------------------
5. Kepala: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------
a. Bentuk: Oval, simetris. ---------------------------------------------------------------------------
b. Rambut: Lurus, berwarna hitam, panjang rata – rata tiga sentimeter.----------------------
c. Dahi: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------
d. Mata: -----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Pada selaput lendir atas dan selaput lendir bawah tampak pucat. Selaput
keras bola mata tampak pucat. Selaput bening bola mata tampak jernih. Selaput
1
KF 12.0207
 Pelangi berwarna hitam. Diameter manik mata kanan nol koma lima milimeter.---
2) Kiri: Pada selaput lendir atas dan selaput lendir bawah tampak pucat. Selaput
keras bola mata tampak pucat. Selaput bening bola mata tampak jernih. Selaput
Pelangi berwarna hitam. Diameter manik mata kanan nol koma lima milimeter. --
e. Telinga: Kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------
f. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
g. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
h. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
i. Pipi: -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekesaran. -----------------------
2. Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekesaran. ----------------------------
6. Leher: Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------
7. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
8. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
9. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
10. Pinggang: Pada pinggang, lima belas sentimeter kiri garis pertengahan depan, sepuluh
sentimeter diatas tajuk atas depan tulang usus ditemukan luka terbuka, berbentuk
beraturan, tepi luka rata, sudut tumpul pada sisi kanan dan lancip pada sisi kiri, dasar luka
tampak usus terburai dan terpotong berwarna merah keunguan, tidak terdapat jembatan
jaringan, berukuran empat belas sentimeter kali dua koma lima sentimeter yang bila
dirapatkan membentuk garis sepanjang sepuluh sentimeter. ------------------------------------
11. Anggota gerak atas: -----------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ada tanda-tanda kekerasan, ujung jari-jari dan kuku tampak pucat.-------
b. Kiri: Tidak ada tanda-tanda kekerasan, ujung jari-jari dan kuku tampak pucat.---------
12. Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ada tanda-tanda kekerasan, ujung jari-jari dan kuku tampak pucat.------
b. Kiri : Tidak ada tanda-tanda kekerasan, ujung jari-jari dan kuku tampak pucat.---------
13. Alat kelamin: Laki-laki, dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--
14. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
Pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan. -----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, berumur antara tiga puluh sampai empat puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi
cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan: ------------------------------------------------------------------
a. Luka bacok pada pinggang kiri-------------------------------------------------------------------
b.Pucat pada mulut, gusi, ujung jari-jari dan kuku pada keempat anggota gerak. ------------
Kelainan 2a akibat kekerasan benda tajam.------------------------------------------------------
Kelainan 2b menunjukkan akibat perdarahan---------------------------------------------------
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.--------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan sebaik-baiknya mengingat

sumpah pada waktu menerima jabatan. -----------------------------------------------------------------

Surabaya, 2 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Maya Dwi Artikawati

SIP 503.446/3786/IP.PPDS/436.7.2/2021

2
KF 12.0207
 3
KF 12.0207