Formulir I

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
di
Mojokerto

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Anjar Trilukisno Yuda, Amd.Kes
Alamat : Desa Sumbergirang RT 03 RW 02 Kec Puri Kab. Mojokerto
Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 20 April 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
pada UPTD Puskesmas Gayaman, Jalan raya Gayaman No 07 Kec. Mojoanyar Kab.
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Terapis Gigi dan Mulut.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

A. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
B. Fotocopy KTP
C. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan berlegalisir;
D. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki sip;
E. Pas foto ukuran 3 x 4 cm (2 lembar) & 4 x 6 cm (2 lembar)
F. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja
pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
G. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

Materai 10.000

(Anjar Trilukisno Yuda, Amd.Kes)