KINERJA PEGAWAI TIDAK TETAP TAHUN 2022

KABUPATEN MOJOKERTO

Nama : ARI MUDAYANTI AMD,Kep

Jabatan : PERAWAT PONKESDES
Pendidikan : DIII - Keperawatan
Tanggal SK/ Kontrak Kerja Pertama : 01 April 2011
Tanggal SK/ Kontrak Kerja Terakhir ; 03 Januari 2022

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN INDIKATOR
(Skor 1 – 5 )
KEDISIPLINAN Mentaati ketentuan jam kerja
1.
Mentaati peraturan kedinasan
Segera melaksanakan tugas yang
diberikan tanpa menunda-nunda
2. TANGGUNG JAWAB
Menyelesaikan tugas secara tepat dan
cepat
Berinisiatif mencari informasi dan
meningkatkan kopetensi yang relevan
KEMAUAN DAN dengan tugas yang dijalankan
3.
KEMAMPUAN Mampu mengelola tugas secara
mandiri, tanpa banyak memerlukan
arahan
Mampu berkoordinasi dalam rangka
kelancaraan pelaksanaan tugas
4. KOORDINASI
Terbuka terhadap informasi kritik dan
masukan
Dapat menyesuaikan diri dan
bekerjasama dalam lingkungan kerja
5. KEPEDULIAN
Memelihara dan mengamankan sarana
dan prasarana kedinasan
JUMLAH

Keterangan Penilaian :
10 – 20 : Kurang Kontrak Kerja PPT dapat diperpanjang apabila jumlah
21 – 30 : Cukup penilaian kinerja sekurang – kurangnya bernilai baik
31 – 40 : Baik
41 – 50 : Baik Sekali

USULAN PERTIMBANGAN KEPALA SKPD/ UKPD :

Bahwa Pegawai tersebut disetujui untuk diperpanjang kembali

Mojokerto, 06 Desember 2022

Kepala UPT Puskesmas Gayaman

dr.SANDRA EKA ARDHIANY

Pembina
NIP. 19781029 200901 2 002
 FORM TUGAS POKOK TENAGA HONORER
UPT PUSKESMAS GAYAMAN KAB. MOJOKERTO TAHUN 2022

1. Nama : ARI MUDAYANTI AMD,Kep

2. Penanggung Jawab : dr.SANDRA EKA ARDHIANY
3. Tugas Pokok :
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Memeriksa pasien, melakukan tindakan pelayanan dan memberikan obat
c. Melakukan tindakan kegawatdaruratan
d. Melakukan kunjungan rumah Lansia dan pasien kronis

e. Melakukan pengamatan dan pencegahan penyakit

f. Melakukan kegiatan PSN
g. Memberikan penyuluhan gizi masyarakat
h. Melaksanakan Posyandu Balita dan Lansia bersama bidan
i. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
j. Membuat laporan bulanan jenis pelayanan
k. Menyusun data pelayanan dalam bentuk monografi
l. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor
m. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
Mojokerto,06 Desember 2022
Yang Mengajukan, Menyetujui,
KEPALA UPT PUSKESMAS GAYAMAN.

ARI MUDAYANTI AMD,Kep dr.SANDRA EKA ARDHIANY

Pembina
NIP. 19781029 200901 2 002
Hal : Lamaran Pekerjaan Mojokerto, 06 Desember 2022
Yth.
Kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto
di -
MOJOKERTO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ari Mudayanti Amd, Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 30 Januari 1987
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dsn pecuk Ds sumberjati Kec mojoanyar Kab Mojokerto
Pendidikan Terakhir : D-3 Keperawatan
Riwayat Pekerjaan : Perawat Ponkesdes desa sumberjati 2011-2022

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk perpanjangan kontrak

menjadi Pegawai Tidak Tetap sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
a. Surat Lamaran Pekerjaan;
b. Surat Pernyataan;
c. Surat Rekomendasi dari atasan langsung;
d. DP3 Honorer;
e. Fotokopi ijazah sesuai dengan SK ;
f. Fotokopi KTP;
g. Fotokopi STR jika Nakes
h. Fotokopi SIP jika Nakes
i. Fotokopi SK Terakhir ;
j. Pas photo ukuran 4x6 berwarna 2 lembar;

Surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan saya bersedia bertanggung jawab.
Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya, saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Ari Mudayanti

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Mudayanti Amd, Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto,30 januari 1987
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Dsn pecuk Ds sumberjati Kec mojoanyar Kab Mojokerto

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengabdikan diri di Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto dengan tidak

menuntut diangkat menjadi PNS (Pegawai Negeri Sipil);

2. Bersedia diberi honorarium sesuai dengan anggaran Dinas Kesehatan;

3. Bersedia bekerja sesuai dengan jam kerja yang berlaku;

4. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku;

5. Bersedia untuk diputus kontrak kerjanya apabila tidak mentaati peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan seperlunya.

Mojokerto, 06 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Ari Mudayanti

PEMERINTAH KABUPATEN MOOKERTO

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAYAMAN
Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp.(0321 394041)
MOJOKERTO
E-mail : puskesmas_gayamanmojoanyar@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
893.3/ /416-102.5/2022

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : dr.SANDRA EKA ARDHIANY
Nip : 19781029 200901 2 002
Pangkat / Gol : Pembina, IVA
Jabatan : Kepala upt puskesmas gayaman

MEREKOMENDASIKAN KEPADA :

Nama : Ari Mudayanti Amd, Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 30 januari 1987
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Dsn pecuk Ds sumberjati Kec mojoanyar Kab Mojokerto

Pada Prinsipnya yang tersebut di atas Kami Rekomendasikan agar diperpanjangan

Kontraknya kembali, dengan pertimbangan :
1. Mentaati Peraturan Kedinasan

2. Sudah menjadi tenaga PONKESDES pada Dinas Kesehatan selama 11 Tahun

3. Mampu berkordinasi untuk kelancaran tugas-tugas Kedinasan.

4. Bekerja sesuai perjanjian Kontrak yang telah disepakati.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 06 Desember 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS GAYAMAN
KABUPATEN MOJOKERTO

dr.SANDRA EKA ARDHIANY

NIP.19781029 200901 2 002