IDENTITAS

TANGGAL LAHIR
NO KONDISI
JENIS Format [Tahun- JUMLAH DOSIS
NAMA SASARAN SEBELUM NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT JENIS VAKSIN 1 NO BATCH
KELAMIN Bulan-Hari contoh PEMBERIAN
IMUNISASI
2019-04-26]

1 Siti Sehat Perempuan 1989-08-31 -- -- jl a no 1 COVID 19(2) 0,5 ml 2345

2 Adam Sehat Laki -Laki 1990-06-30 -- -- jl b no 2 COVID 19(3) 0,3 ml 1234

10

11

12

13

14

15
 VAKSIN 1 VAKSIN 2

TANGGAL JAM TANGGAL

KADALUARSA CARA LOKASI PEMBERIAN KADALUARSA
JUMLAH DOSIS
[Tahun-Bulan- PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI JENIS VAKSIN 2 NO BATCH [Tahun-Bulan-
PEMBERIAN
Hari contoh IMUNISASI IMUNISASI Format Hari contoh
2019-04-26] [JAM:MENIT] 2019-04-26]

2022-04-30 Sinovac Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:00:00

2022-03-31 Pfizer Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:30:00

 VAKSIN 2 VAKSIN 3

JAM TANGGAL
CARA LOKASI PEMBERIAN KADALUARSA
JUMLAH DOSIS
PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI JENIS VAKSIN 3 NO BATCH [Tahun-Bulan- PABRIK/MERK
PEMBERIAN
IMUNISASI IMUNISASI Format Hari contoh
[JAM:MENIT] 2019-04-26]
AKSIN 3
TANGGAL
PEMBERIAN
JAM KUALIFIKASI TEMPAT
IMUNISASI
CARA LOKASI PEMBERIAN PEMBERI PELAYANAN BENGKAK MERAH
[Tahun-Bulan-
VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH
Hari contoh
IMUNISASI IMUNISASI Format SUNTIKAN SUNTIKAN
2019-04-26]
[JAM:MENIT]

Perawat Puskesmas 2022-02-01 Ya

Bidan Posyandu 2022-01-17 Ya

 DATA MANIFESTASI

PERDARAH KEBAS/ JANTUNG

SAKIT/ LEMAS/ GATAL DI PEGAL DI NYERI DI
BATUK/ MENGANTU AN DI KERAM/ BERDEBAR/
NYERI PUSING DIARE MUAL LESU/ LOKASI LOKASI LOKASI
PILEK K LOKASI KESEMUTA NYERI
KEPALA LETIH SUNTIKAN SUNTIKAN SUNTIKAN
SUNTIKAN N/ KAKU DADA

Ya Ya

Ya Ya
KEDINGINA SAKIT KEBIRUAN NYERI GATAL RUAM
SESAK
N/ PERUT/NYE PINGSAN PADA OTOT/SEND PADA PADA
NAPAS
MENGGIGIL RI ULU HATI TUBUH I TUBUH TUBUH
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas Jika ditemukan gejala :
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh 1. Tidak mau menetek/minum
jaringan internet sehingga tidak dapat membuka website 2. Kejang
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan 3. Pucat/biru
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data 4. Sesak nafas
yang dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau 5. Muntah berlebihan
rumah sakit dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
Penyakit 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload 8. Kesadaran menurun
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI 9. Anafilaktik
dengan menekan tombol IMPORT 10. Abses
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius. Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
Isian Kondisi Isian Jenis kelamin Isian Vaksin Isian Pemberi Imunisasi
HB
Sehat Laki -Laki MONO Dokter Umum
Sakit Perempuan BCG Dokter Spesialis
OPV 1 Bidan
DPT/HB/Hib 1 Perawat
OPV 2
DPT/
HB/Hib 2
OPV 3
DPT/HB/Hib 3
OPV 4
IPV 1
IPV 2
IPV 3
CAMPAK1

CAMPAK2
CAMPAK3

DPT/
HB/Hib 4
MR1
MR2
MR3
DT
Td
TT
OPV
Tambaha
n
Campak Tambahan
MR Tambahan
DPT/HB/Hib
DT Tambahan
Tambaha
Td
n
Tambaha
M
n eningiti
s
YELOW FEVER
DTaP
MMR
Hib
MONO
Hib KOMBINASI
TIFOID
HEPATITI
SA
VARISELA
INFLUENZ
A
PNEUMO
PNEUMONOKOKUS
NOKOKU POLISAKARIDA
MENING
S
OKOKUS
KONYUG
MENING
POLISAKA
ASI
OKOKUS
RIDA
KONYUG
KOLERA
ASI
RABIES
Hexavale
H
n PV
TETRAVA
HPV
LEN
ROTAVIR
BIVALEN
US
ROTAVIR
MONOVA
US
LEN
BIVALEN
Tdap
JE
MMR-V
DENGUE
COVID
19(1)
COVID
19(2)
COVID
19(3)
Isian Pemberi Imunisasi isian tempat pelayanan Isian Pilihan Demam Isian Semua tgl

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta Ya 1950-01-01

Dokter Spesialis RB Tidak 2045-01-01
Dokter praktek
Bidan Praktek
BP/Klinik

Posyandu
Sekolah
Balai Imunisasi
Polindes
Rumah
Rustu
Pos Pin

Puskesmas
FKTP POLRI

RS BHAYANGKARA

RSUD
RSUP
KKP
n Semua tgl Isian DosisIsian VVM Isian Pabrik Isian Cara Isian Lokasi

0,05 ml B Biofarma Tetes Oral Mulut

0,25 ml C Sanofi Pasteur intramuskuler Paha Kanan
2 Tetes Tidak Ada VVM Chengdu intrakutan Paha Kiri
0,5 ml A GSK subkutan Lengan Kanan
0,1 ml D Aventis Lengan Kiri

0,3 ml MSD
Novel
SII
SSI
Pfizer
Sinopharm
Sinovac

Sanbe
AstraZeneca

Novavax

Moderna
Isi Bengka Isi Merah Isi Muntah

Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak