PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOTENGAH
Jl. Gajah Mada No.77 Sumberagung Telp. 085745473056
Kode Pos 68156

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini,………………..tanggal …...bulan…..tahun….. yang bertanda tangan

dibawah ini, berdasarkan jadwal retensi arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip
telah melaksanakan pemusnahan arsip puskemas sebanyak…..…tercantum dalam
daftar arsip yang dimusnahkan terlampir…...lembar. Pemusnahan arsip secara total
dengan cara……………

Saksi-saksi: Pengendali
Dokumen,

1……………………………………….

2……………………………………….

3……………………………………….

4……………………………………….
LAMPIRAN

DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAhKAH

No Nama Dokumen Jenis Dokumen Nomor Dokumen