A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
No.RM : 288956
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 02 Juni 2021

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak dan Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki- laki datang ke IGD RS. Mitra Sehat Situbondo dengan keluhan sesak
disertai batuk sejak 3 hari lalu, sesak memberat sejak 5 jam SMRS. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi. Batuk berdahak, jarang, tidak disertai dahak dan demam. Kleuhan
disertai nyeri pada ulu hati, perut terasa begah namun tidak mual atau muntah. Tapi Nafsu
makan menurun.
Riwayat Asma sejak kecil, namun sudah jarang kambuh sejak 2 tahun terakhir.
Riwayat merokok sejak usia 20 tahun. Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

HT (-), Diabetes Melitus (-), Asma (+)

: Tidak ada
Riwayat alergi obat

Riwayat Pengobatan : Tidak ada,

Riwayat operasi sebelumnya : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Asma +

Riwayat Sosial dan Pekerjaan : Pasien sehari- hari menghabiskan 1 pack

rokok, sejak usia 35 thn
PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 02 Juni 2021 )
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
Nadi : 120 x/menit/ irreguler
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,6 °C
GCS : E4 V5 M6
VAS :7
SaO2 : 97% room air
Antropometri
Berat Badan (BB) : 54 kg
Tinggi Badan(TB) : 155 cm
BMI : 22,4 kg/m2
Status Gizi : Normo weight

Status Generalis
Kepala : Normocephalic, Rambut bewarna hitam, tidak mudah
rontok, A/I/C/D -/-/-/+, Pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks cahaya D/I (+/+), hidung dan telinga dbn

Leher : Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi.

Tak tampak adanya pembesaran KGB, tak tampak
adanya pembesaran tyroid.

Thorax

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, pergerakan dada simetris,

efloresensi yang bermakna (-).

Palpasi : Ictus cordis teraba di midclavicular ICS V

Perkusi : Batas jantung kanan di parasternal ICS III-IV dextra,

batas jantung kiri ICS III sternalis dan di midclavicular
 ICS IV sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I &II reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru Inspeksi : Ppergerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : Pergerakan dada saat bernafas baik, vokal fremitus

simetris kanan dan kiri

Perkusi : Suara sonor di kedua lapang paru,

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Abdomen Inspeksi : Sedikit buncit, tidak ada discoloring yang bermakna

Auskultasi : Bising usus (+) normal 8x/ menit

Perkusi : Timpani +

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Ekstremitas Inspeksi : Simetris, palmar eritem (-)

Palpasi : Akral teraba hangat kering merah +/+/+/+, oedem

-/-/-/-, CRT <2dtk

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan RT karena pasien

menolak

INITIAL DIAGNOSA
₋ Chest Pain
₋ Taki aritmia
PLANNING DIAGNOSIS
₋ EKG
₋ Darah lengkap
₋ Serum Elektrolit
₋ GDA
₋ OT, PT
 ₋ Bun, Cre
₋ HIV rapid, HbsAg
DIAGNOSIS KERJA
₋ AF Rapid Irreguler
₋ Susp. Mitral Stenosis
₋ Hipertensi Pulmonal
TINDAKAN
₋ O2 Nasal 3 lpm
₋ IVFD RL 500 cc/24 jam
₋ Inj. Fargoxin 1 amp dalam 10 menit
₋ Drip Fasorbid 2 amp dalam 100 cc PZ 7 tpm mikro, Tunda jika TD < 100 mmhg
₋ Drip Lasix 1 amp iv
₋ Inj Ranitidin 2x 1 amp
₋ Po Dorner 2x1
₋ Po Notisil 2 mg 0-0-1
₋ Po Ramipril 2,5 mg 0-0-1/2
₋ Po Spironolacton 1x 25 mg