PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jalan Iskandarsyah Raya Nomor 105 Kelurahan Melawai Kecamatan Kebayoran Baru
Telepon (021) 7264855 Faximile (021) 29307717
Email : pkmkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12160

SURAT PERINTAH PERJALANAN AMBULANCE

No. Rekam Medis :

No. BPJS :
No Handphone
Pasien/Wali :

Bersama surat ini kami merujuk Pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Mohon atas bantuan dan kerjasamanya untuk dapat ditindak lanjuti kami rekan sejawat
mengucapkan terimakasih banyak atas perhatuan dan bantuannya.

Jakarta,
RS Rujukan : Petugas Puskesmas
Kec. Kebayoran Baru :

Nama Petugas : …………….. Nama Petugas

Tanda Tangan :....................... Tanda Tangan :.......................
Cap/ stempel Cap / Stempel
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jalan Iskandarsyah Raya Nomor 105 Kelurahan Melawai Kecamatan Kebayoran Baru
Telepon (021) 7264855 Faximile (021) 29307717
Email : pkmkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12160

SURAT PERSETUJUAN SELESAI PERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Dokter/Perawat/Bidan :
Temap Tugas RB /Lay.24 Jam :
No handphone Pasien/Wali :

Menerangkan bahwa
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Diagnosis akhir :

Diijinkan untuk selesai perawatan di ruang Bersalin/Ruang Lay.24 Jam Puskesmas

Kecamatan Kebayoran Baru karena Sembuh / Pulang paksa / Rujuk Lanjut
Ke : ....................................................................................................................................
.

Jakarta,..........................
Saksi Pasien Petugas yang menerangkan

( .........................) (.......................) (.................................)

Keteranagan:
Masuk Keluar
Tanggal: Pukul : Tanggal : Pukul :
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jalan Iskandarsyah Raya Nomor 105 Kelurahan Melawai Kecamatan Kebayoran Baru
Telepon (021) 7264855 Faximile (021) 29307717
Email : pkmkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12160

*Coret yang tidak Perlu