Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jalan Iskandarsyah Raya Nomor 105 Kelurahan Melawai Kecamatan Kebayoran Baru
Telepon(021) 7264855 Faximile(021) 29307717
Email : pkmkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12160

RESUME MEDIS
PASIEN OBSERVASI

Nama : Tanggal Masuk :


Tanggal Lahir/Usia : Tanggal Keluar :
No. RM :

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Tindakan

Terapi/Obat Pulang

Edukasi

Kondisi Pulang Alasan Pulang


 Atas Permintaan Sendiri
 Sembuh
 Rujuk
 Meninggal
 Lainya.....................
Tanggal Kontrol/Kembali

Jakarta,..........................................
Tanda Tangan Pasien/Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr
NIP.

Anda mungkin juga menyukai