PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU

Jl. Iskandarsyah Raya No. 105, Jakarta Selatan
Telp. : 0217264855, 7264856, Fax : 7264855

Hari/ Tanggal :

FORM LAPORAN PELAYANAN 24 JAM

NO SHIFT 1 PETUGAS
Jumlah Pasien
Jumlah Pasien Observasi
Jumlah Rujukan UGD Rujukan Poli RS :
1
Jumlah Pasien Observasi
Kendala Dalam Pelayanan

NO SHIFT 2 PETUGAS
Jumlah Pasien
Jumlah Pasien Observasi
Jumlah Rujukan UGD Rujukan Poli RS :
2
Jumlah Pasien Observasi
Kendala Dalam Pelayanan

NO SHIFT 3 PETUGAS
Jumlah Pasien
Jumlah Pasien Observasi
Jumlah Rujukan UGD Rujukan Poli RS :
3
Jumlah Pasien Observasi
Kendala Dalam Pelayanan
Jakarta,
Penanggung Jawab Pelayanan 24 Jam

( )
NIP/SIP.