USULAN PENGAJUAN

BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI BUDAYA

DI MASYARAKAT UNTUK
SMKS 17 AGUSTUS 45 GENTENG - BANYUWANGI
TAHUN 2021

Ditujukan Kepada :
Sekretariat Direktorat Jendral Kebudayaan
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai 4,
Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270

Diajukan oleh :
1. Nama Komunitas Budaya : SMKS 17 Agustus 45 Genteng
2. Alamat :
a. Jalan : Jember - Setail
b. Kelurahan/Desa : Setail
c. Kecamatan : Genteng
d. Kabupaten/Kota : Banyuwangi
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Kode Pos : 68465
g. Telepon : 0333 846426

PERKUMPULAN GEMA PENDIDIKAN NASIONAL 17 AGUSTUS 1945 BANYUWANGI

SMK 17 AGUSTUS 1945

GENTENG
STATUS
"TERAKREDI
TASI" A
Jl. Jember – Setail, Genteng - Banyuwangi Telp. 0333 846426
NPSN : 20525604 E-Mail : smk17_gtg@yahoo.com
 DAFTAR ISI USULAN

1. Judul sampul Usulan Lampiran 1

2. Daftar isi Usulan Lampiran 2
3. Profil komunitas Budaya Lampiran 3
4. Surat Pengantar Lampiran 4
5. Surat Permohonan Lampiran 5
6. Alasan, tujuan dan hasil yang diharapkan Lampiran 6
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Lampiran 7
8. Pakta Integritas Lampiran 8
9. Surat pernyataan tidak ada konflik internal Lampiran 9
10. Surat Pernyataan tidak terkait dengan partai politik Lampiran 10
11. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan Bantuan Lampiran 11
Pemerintah Fasilitasi komunitas Budaya di SMKS 17 Agustus 45 Lampiran 12
Genteng – Banyuwangi
12. Akta notaris Yayasan Lampiran 13
13. Fotocopy rekening Ban pemerintah atas nama Sekolah Lampiran 14
14. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Sekolah Lampiran 15
15. Fotocopy Akta tanah Lampiran 16
16. SK Panitia Lampiran 15
 PERKUMPULAN GEMA PENDIDIKAN NASIONAL 17 AGUSTUS 1945 BANYUWANGI
SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG
Jalan Jember - Setail - Genteng I Telp. (0333) 846426
Email.smk17_gtg@yahoo.com I www.smk17genteng.sch.id

SURAT PENGANTAR
NOMOSRU:R3A7T8 PI EKNS GI
AKUNTI AIVR/2021
NOMOR : 378 / KS / KU / IV /2021

Kepada Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan

Kepada Yth.
SKeekmreetnatreisriaDnirePketnodraidtikJae
nnddearnalKKeebbiduadya ayaanan
K e m e n te ri a n Pdeiknbdui d
K o m p le k K e m
kGaendduanng KEeLbaidnatayia4an KJoinm.
pJleenkdrKael mSdudikirbmuadnG-
edSuenngayEanLantai 4
JJlna.kJaerntdaraPluSsuadtir1m0a2n70– Senayan
Jakarta Pusat 10270

NO JenisSurat / Barang lumlah Keterangan

NO1 PermJeohnoinsaSn uUrsautla/n 1 ( SaJtuu)mlah DisamKpeatikearnan
Berkas dgan
1 PPeer moerhinotnaahn 1 ( Satu ) Deinsgaamnpahiokra
FUassuililtaansiBKaonmtuuannitas Budaya Berkas mnat
d i M a s y a ra k a t u n t u k m o h on d ik a
P e m e r in t a h F a s ili t a s i de n g an h o
S M K S 1 7 A g u s t u s b u lk an
K o m u ni ta s B u d a y a r m a t
4
d i mohon dikabulkan
Banyuwangi, 20 April 2021
Kepala
SMKS 17 Agustus 45
Genteng-Banyuwangi

ATMORJO, S.Pd.
NIPP : 17845.12.86001
 PERKUMPULAN GEMA PE~DIDIKAN NASIONAL 17 AGUSTUS 1945 BANYUWANGI
SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG
Jalan Jember • Setail • Genteng I Telp. (0333)
846426
Email.smk17_gtg@yahoo.comI www.smk17genteng.sch.id

Banyuwangi, 20 April 2021

Banyuwangi, 20 April 2021
Nomor : 379 I KS I KU IN /2021
LNaomm :IV:137 E9ks/eKmSp/laKr U /
o r
pi r an /2021
PLearmihp : :P1ermEkosheomnapnlaUr sulan Bantuan Pemerintah
aliran
Perihal :FPaesrilmitaoshi
oKnoamnuUnsitualsaBn uBdaanytaudainMPaesmyearrianktathTahun 2021
UFnatsuiklitSaMsiKKSom17uAnigtuastuBsud4a5yGa edni tMenags-
yBaarankyautwTaanhgui n 2021
Untuk SMKS 17 Agustus 45 Genteng-Banyuwangi
Kepada Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan
Kepada Yth. KSeemkreenttaerriisanDPirekntdoidraiktaJnedn
adnerKael bKiedbauyadaanyaan
KKoemmpelenkteKrieamndPikebnuddidGike
adnundganE KLeabnitdaai y4aan JKino.
mJepnledkraKl eSmuddiirkmbaund -
GSedeunnaygaEn Lantai 4
JJalkna. rJteandPrualsSaut d1i0rm27a0n – Senayan
Jakarta Pusat 10270
Dengan hormat, dalam rangka melakukan pemajuan kebudayaan
Dengan hormat, dalam rangka melakukan pemajuan kebudayaan
.
serta menghidupkan dan menjaga ekosistem kebudayaan yang
serta menghidupkan dan menjaga ekosistem kebudayaan yang
berkelanjutan, bersama ini kami mengajukan usulan Bantuan
berkelanjutan, bersama ini kami mengajukan usulan Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Komunitas Budaya di Masyarakat Tahun 2021
Pemerintah Fasilitasi Komunitas Budaya di Masyarakat Tahun 2021
kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian
kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan. Sebagai bahan pertimbangan, kami
Pendidikan dan Kebudayaan. Sebagai bahan pertimbangan, kami
lampirkan usulan pemberian Bantuan sesuai petunjuk Teknis Bantuan
lampirkan usulan pemberian Bantuan sesuai petunjuk Teknis Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Komunitas Budaya di Masyarakat Tahun 2021.
Pemerintah dengan
Fasilitasi hal
Komunitas Budaya di Masyarakat Tahun dapat
2021.
Berkenaan tersebut, kami mohon kiranya
B rk e n a a n d e ng a n h al
m en y e tu j u i p e rm o h ona n
t er se b u t, kam i m o ho n k ir a n ya d a pat
ka m i d e n gan re nca n a a ngg a r a n bia y a
m e n y e t u ju i p e r m o h o nan kami dengan rencana
s eb a g a i m a n a t e rl a m p ir .
s ba g i ma n a te r la m p ir.
anggaran biaya D em ik ia
a n p e rm o h o na n ini kami
sampaikan, atas perhatian dan
bDaenmtuiakniannya,pkearmiouhcoanpaknanintei
rimkaamkiassiha.mpaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami
ucapkan terima kasih.

Kepala
S Genteng-Banyuwangi

0 S.Pd.
NIP P :
A T
17 84 5 .1 2.8 6 0 0 1
M O R J O , S . P d.
NIPP : 17845.12.86001
 PROFIL KOMUNITAS BUDAYA

1. Nama Komunitas Budaya : SMKS 17 AGUSTUS 45 GENTENG

2. Alamat Sekolah :
a. Jalan Desa : Jl. Jember – Setail
b. Kecamatan : Setail
c. Kota : Genteng
d. Telepon : Banyuwangi
e. E-mail : ( 0333 ) 846426
f. Website : smk17_gtg@yahoo.com
g. : smk17genteng.sch.id
3. Tahun Pendirian : 2011
4. Nomor Rekening : 3297-01-029488-53-4 :
a. Atas Nama : SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG
b. NPWP : 01.447.768.1-627.004
c. Atas Nama : Yayasan Perpenas 17 Agustus 1945
5. Nomor akta Notaris Banyuwangi
Atas Nama C – 560. HT.
: Yayasan 03. 0117– Agustus
Perpenas TH. 20011945
6. Nama Kepala Sekolah Banyuwangi
No. Telp. HP : Atmorjo,
0813 5839S.Pd.
6002
7. Nama Ketua Yayasan : SUGIHARTOYO, MH.
No. Telp. HP : 0821 3213 8092
8. Nama Bendahara : ISTI’ DADIATUL MAGHFIROH, S.Pd.
No. Telp. HP : 0889 9699 7534
DATA SARANA DAN PRASARANA KEBUDAYAAN YANG DIMILIKI
JENIS SARANA DAN KONDISI SARANA
NO PRASARANA DAN PRASARANA KETERANGAN
KEBUDAYAAN KEBUDAYAAN
1 Gamelan Rusak Berat -
2 Alat Musik Rusak -
3
DATA SUMBER DAYA MANUSIA KEBUDAYAAN YANG DIMILIKI
NO NAMA JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KETERANGAN
1 DWI ISYUNANTI, S.Sn PEREMPUAN S1 -
2 ANIS NIKI PRATIWI PEREMPUAN SMK -
3 SUNARTO, S.Pd LAKI-LAKI S1
A. Alasan, Tujuan, dan Hasil yang diharapkan

ALASAN, TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Latar Belakang
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) 17 Agustus 45 Genteng – Banyuwangi
adalah bagian dari sistem Pendidikan di Indonesia, untuk itu SMK memiliki peran
yang sangat besar dalam Pengadaan bangsa. Melalui transformasi sumber daya
manusia, IPTEK, IMTAQ dan sosial, SMK memiliki peran yang sangat strategis
dalam perhubungan masyarakat. Bangsa Indonesia saat ini sedang mengalami dan
menghadapi tantangan besar, dengan datangnya Era Globalisasi dan Liberalisasi
Ekonomi, SMKS 17 Agustus 45 Genteng adalah bagian dari Sekolah Menengah
Kejuruan yang menjadi ujung tombak program wajib belajar 12 tahun, oleh karena
itu harus mampu menjawab tantangan masa depantersebut dengan melaksanakan
peran sebaik baiknya.
Agar upaya yang akan dilakukan dalam menghadapi Era Globalisasi pada dunia
Pendidikan sesuai dengan kondisi lembaga dan lingkungan, maka perlu
memperhatikan kemampuan, kelemahan dan peluang serta ancaman yang akurat
dari setiap masing masing lembaga seiring dengan kemajuan dan pendidikan saat ini
maka SMKS 17 Agustus 45 Genteng dituntut untuk dapat dan mampu
menghadapinya secara kelembagaan.
Dengan adanya perubahan Global SMKS 17 Agustus 45 Genteng harus
melaksanakan perubahan untuk berpartisipasi mengatasi krisis serta mengadakan
perubahan yang berdimensi struktural dan kultural secara bertahap beragenda,
dengan kata lain SMKS 17 Agustus 45 Genteng - Banyuwangi harus
menyelenggarakan redevinisi, revolusi, reaktulisasi, berbagai hal agar terwujud
acuan pembentukan tatanan baru.
Untuk acuan penyelenggaraan lembaga yang baik, maka SMKS 17 Agustus 45
Genteng - Banyuwangi harus bisa :
 Berorientasi pada pemberdayaan dan kepedulian warga sekolah terhadap
pendidikan dan seni
 Sarana prasarana yang memadai selain tuntutan perkembangan dunia
melengkapi pendidikan Global
 Menghasilkan sumber daya dan dana yang memadai sesuai dengan standar mutu
 pengelolaan pendidikan

2. Alasan Pengajuan
Pengajuan alat kesenian ini bertujuan untuk mengasah skill siswa siswi di
SMKS
17 Agustus 45 Genteng – Banyuwangibukan hanya ilmu akademik yang
diutamakan melainkan harus diimbangi dengan seni daerah khususnya di
bidang seni musik, seni tari maupun lainnya.

3. Tujuan Pengajuan Usulan

Tujuan pembuatan proposal ini adalah untuk menjawab tantangan yang saat ini
dihadapi oleh SMKS 17 Agustus 45 Genteng – Banyuwangi, besarnya animo
masyarakat menyekolahkan anaknya ke SMKS 17 Agustus 45 Genteng –
Banyuwangi harus diimbangi dengan pelayanan yang maksimal, demi
tercapainya tujuan pendidikan yang paling mendesak adalah penyediaan alat
kesenian bagi siswa siswi SMKS 17 Agustus 45 Genteng – Banyuwangi.
Kami menyadari bahwa pengadaan Alat Kesenian ini merupakan
pekerjaan yang berat bagi kami dikarenakan kondisi sosial ekonomi peserta
didik adalah dalam ekonomi yang lemah.
4. Manfaat
Manfaat dari terealisasinya Proposal Pengadaan Alat Kesenian ini tentu saja
bagi SMKS 17 Agustus 45 Genteng – Banyuwangi sangat besar, ditengah keadaan
pandemi dan yang masih kekurangan, kami bisa merealisasikan program sekolah
dengan baik diantaranya meningkatkan skill atau kemampuan siswa siswi dengan
pengetahuannya dan fasilitas yang memadai.

5. Bentuk Kegiatan
Bentuk kegiatan yang kami laksanakan yaitu melatih siswa siswi dalam
menggunakan alat musik tradisional, seni tari dan seni musik modern sehingga
siswa siswi dapat menghargai budaya daerahnya masing masing.

6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan / jadwal.

Rencana pelaksanaan kegiatan dilakukan secara terjadwal diluar kegiatan
belajar
 mengajar di sekolah dilaksanakan 3 (tiga) kali pelatihan dalam seminggu
sebagaimana jadwal yang telah ditentukan oleh pihak Sekolah.

7. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )

Rencana Anggaran biiaya sebagaimana tertuang dalam lampiran Proposal ini.
 PERKUMPULAN GEMA PENDIDIKAN NASIONAL 17 AGUSTUS 1945 BANYUWANGI

SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG

Jalan Jember• Setail • Genteng I Telp. (0333)
846426
Email. smk17_gtg@yahoo.com I www.smk17genteng.sch.id

SURAT PERNYATAANTANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BSAURNATTUAPENRPNEYMAETRAIANNTATAHNFGAGSIU
LNITGAJSAIWKAOBMMUUNTITLAASKB(USDPTAJYMA)
BANTUAN
PEMERINDTIAMHAFSAYSAILRIATKAASITKOMUNITAS
BUDAYA
DITMAHAUSYNA
20R2A1 KAT
TAHUN 2021
Yang bertandatangan dibawah ini:
Yang be rt a nd atangan dibawah ini:
N a m a : ATMORJO, S.Pd
TNemampaat/Tgl. Lahir : B: AanTyMuwOaRngJOi, ,0S3.PJudni 1963
JaTbeamtapnat/Tgl. : K: BepaanlyauwSeaknoglia,h03 Juni 1963
Lahir
NJaambaatKanomunitas Budaya : S: MKKepSal1a7SAegkuosltauhs 45 Genteng-
Banyuwangi
ANlaammaat KLeormnbuangiatas Budaya : J:aSlaMn KJeSm1b7eAr-guSsettuasil4,
5GGenetnetnegn-g B– aBnaynuwyuawngaingi
TAellpa.m/HaPt : 0: 8Ja1l3an58J3em9 6b0e0r 2– Setail, Genteng –
.Lembaga Banyuwangi
ETmealipl./HP. : a: t0m8o1r3jo5w8s3@9 g6m00ai2l.com
Dalam halEimniaibl ertindak atas nama K:oamtmunoirtajoswBs@udgamyaaiSl.McoKmS
17 Agustus 45 Genteng -
BDanalyaumwahnagliini berdtienndgaakn ataisninammaenKyoamtauknanitas
dBeundgaayna S M K S 1 7 A g u stu s 4h5waGenkteamngi
s es u ng g uh ny a , b a –
bBeratannygugwuannggjaiwab pdeennughaantas in: i menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa kami ber1t.anKggeubnengajarawnabkepteeraunhgaantasda:n
keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan ,
1. pKeneybaelnuararanndkaentepreanngggaunndaan an
kseeratba sbaehratanndgogkuunmgjaewn aybaanng bdaibneturiakna. n terkait pengusulan
,
2. Ppeenngygaulnuaraann dadnanpaengBgaunntuaaann sedratna
bperetlaankgsagnuanagnjawBaabnatnuabnantPueamn.erintah Fasilitasi
2. KPoemnugngiutnasaaBnuddaaynaadi Bantuan Pemerintah Fasilitasi
BMaanstyuaarnakadtaTn ahpuenla2k0s2a1n, adaann
3. DKookmumuennittaassiBuddayana dpi eMnyasimyaprankaant
Tdaohkuunm2e0n2n1k,eduaanngan dan pe]aksanaan serta
3. pDenogkguumnaeanntabsiantuadnansespueaniydimenpgaan naknetednotkuuamn
epnenrukneduaanngg-aunndadnagnanp. elaksanaan serta Apabila
pdeingkgeumnuadanianbanhtaurai,n asetassuapi
ednegngguannaaknetednatnuaandpiemrauknsduadngm-uenndgaankgibaant.kan kerugian
NAepgaabrail,a mdaikakembeurdseiadnia hdairki,enaatkaasn pesnanggsuin,
aamnendgaenmabadliimkaanksukderumgieanngaNkiebgaatrkaandakne/rautaguian
dNipergoaseras , homkaukma
sbeesursaeiddieangdainkekneatkeanntuasnanpgesrai,tumranenpgeermunbdaalinkga-
nunkdearnuggaina.n Negara dan/atau
diproses hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 20 April 2020

Kepala Sekolah

ATMORJO, S.Pd.
 PERKUMPULAN GEMA PENOrDIKAN NASIONAL 17 AGUSTUS 1945 BANYUWANGI
SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG
Jalan Jember - Setail - Genteng I Telp. (0333) 846426
Email.smk17_gtg@yahoo.com I www.smk17genteng.sch.id

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ATMORJO, S.Pd
TNeammpa at/Tgl. Lahir : :BAanTyMuwOaRnJgOi, ,0S3.PJudni 1963
J ab ata nat/Tgl. Lahir
T em p : :KBeapnalyauwSeaknoglia, h03 Juni 1963
NJamaataKnomunitas : :SKMe.KpSal1a7SAegkuosltuash 45 Genteng -
Budaya ANlamamaat Banyuwangi
KLoemm ba gitaas Budaya
u n : :JaSlaMn KJeSm1b7erA-guSsettuasil4, 5GeGnetenntegn-g B–
TAellapm./HaPt .Lembaga aBnyanuwyuawngaingi
ETmealpil. : :08Ja1l3an58J3e9m6b0e0r 2– Setail, Genteng – Banyuwangi
/HP. : :at0m8o1r3jo5w8s3@9 g6m00a2il.com
Email : atmorjows@gmail.com
Dalam hal ini bertindak atas nama Komunitas Budayatersebut diatas menyatakan
:
1. KDeaslaamnghgaulpinainbuenrtutikndmakela aktassanna
akmaan
KBoamnutunaitnasPeBmudearyinatatherFsaesbiulittadsii aKtaosmmuneitnaysatBaukdaany
:a
1. dKieMsaansgygaurapkaantTuanht ukn m20e2la1k,
ssaensaukaai ndenBgaanntupaentuPnejumkeTrienktanhis;Fasilitasi Komunitas Budaya
2. KdieMgia astayanryaaknagt Taakhaunnd2ila0k2s1a,
nsaeksaunaisdeesunagiadnepnegtaun jyuaknTgedkinaijsu;kan dalam proposal dan
2. tKeelaghiadtaisnetyuajunigoalekhanSedkilraektsaarinaat kJaen
ndseersaul
aKi edbeundgaaynaayna,nagpadbiailajutkeardnadpaaltamkegpiraotapnosyaal ndgan
ttiedlaakh
dseisseutauijudi eonleghanSepkernegtaarjiuaat nJetanndpearalpKeersbeutduajuyananS
, eakpraebtailariatterDdiraepkattorkaetgiJaetanndeyraanl g Ktideabkudsaeysauaani
,bdeernsgeadnia mpeennggagjuaannti steasnupaai dpeenrgsaentujjeunains
dSaenkrsepteasrifaikt aDsiirpeekntograajut aJneantdaeural Keebnugdeamybaanlik,
m
abne/rsseetdoirakemkeansggNaengtai rsaeseujauimdleanhgkaengjiaetnaisn
tdearnsesbpuets;ifikasi pengajuan atau
3. Tmideankgesmedbaanligkamne/sneetroimr
akebaknatsuNanegsaerjaensiesjduamrli aAhPkBeNg, iAatPaBn Nte-Prsmeabupt;un APBD;
di
3. KTiedmakensteedriaanngPmenedniedriikmanadbaanntKueabnusdeajyeanaisndari
APBN, APBN-P maupun APBD; di
4. SKaenmgegnutpermiaennPye entodrikdaiknankedmanbaKliedbaunda ybaaanntuan yang
diterima ke Kas Negara apabila
4.
tSidaankggmueplamkseannyaektoarnksaensukaeimdebnagliadnaSnuarabtaPneturjan
anjiyaa
nnKgedrjiatesarima;
ma ke Kas Negara apabila
5. S a n gg u p m e n y u s u n d a n m e n g i ri m la p o
ti d ak m e la ks a n a k a n s e su ai d e n g a n Su r a t
r a n p e r t a ng g u n g ja w a ban pelaksanaan ke
P e rja n j i a n K e rj a sa m a ;
D ir e k to r at J e n d e r a l K
5. Sa n g g u p m e n y us u n
e b u day a a n a p a bila t id a k m e n g i ri m la p o r a n p e r t ang
d a n m e n g i ri m la p o ra n p e r t a n gg u n g j a w a b a n
g u n g j a w a b an
p e la k s a n a a n ke
 b e r s d i a m en g e m b a lik a n / s e to r k e
D ir e k t o r at Je n d e r l K e b u d a y a a n
k a s N e ga r a t er ha d a p s em u a d a na y a n g d it e ri m
a p a bi la ti d a k m e n g iri m la p o ra n pe r t a ng g u n g j
a
a waban bersdia mengembalikan/setor ke kas Negara terhadap semua dana yang
diterima
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jaw ab
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab
Banyuwangi, 20 April 2021
Ketua
KBoamnuynuiwtaasnBgui,d2a0yaASpMriKl
2S01271Agustus 45
~Ke~tuala - B yuwangi
Komunitas Budaya SMKS 17 Agustus 45
Genteng - Banyuwangi

ATMORJO, S.Pd.
NIPP : 17845.12.86001
 PERKUMPULAN GEMA PENDlDIKAN NASIONAL 17 AGUSTUS 194S BANYUWANGI
SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG
Jalan Jember - Setail - Genteng I Telp. (0333)
846426
Email.smk17_gtg@yahoo.com I www.smk17genteng.sch.id

PPAAKK.TTAAININTT
EEGGRRITITAASS
YYaanng
g bbe
errttand
ndaattaannggaann ddiibbaawwaahh linni:i:
Nam ma : :AATTMMOORRJOJO, ,SS.P.Pd d
a : : BBaannyyuuwwanagnig, i,003 3JuJnuini19169363
Tempmpaatt//TTggl.l. :: KKeeppaalalaSSeekkoolalhah
Lahi
Lah irr
Jabbattaan
n
Namama Komuni
Komun ittaass BBuddaayyaa:
: S MKKSS1177AAgguustsutsus4545GGenetnetnegng- –BaBnaynuywuawnagingi
S M
Alamat
amat : :JJaalalannJJeemmbbeer r- –
Lem mbbaaggaa SSeetatial,il,GGenetnetnegng- –
Telp lp..//HHPP.. BaBnaynuywuawnagingi
E Emai
mail : :00881133558833996600 0202
l : : a tm o r j o w s@gmgmaila.cilo.cmom
a tm o rj o w s @

DDaallaam m hhal al iini

ni berrttiinnddaakk aattaass
nnaammaa KKoommuunnitiatsasBBuuddayaayatetresresbeubtudt
idaitaatsasdednegnagnaniniinkiakmaimi
m eennyyatta den
m ngga sesuses unngggguuhhnnyaya bbaahhwwa a
kkaann ann ddalaalmam peplealkaskasnaanaananprporgoragmramBaBnatunatn
uan
PPeemmeer Fasilit Fasili taassii Komu
Kom unnititaass BBuuddaayyaaddi
riinta
ntahh i MMaassyyaararkaaktatTaThauhnun20220121papdaadaSeSkerkeraetraiattriat
D i
D ir e kr e k Jende
nderra Kebu
Keb uddaayyaaaann, ,
ttora
orat t all K Keemmeennteterirainan PPeennddidiidkiaknandadnanKeKbeubduad
yaayaanandednegnangan
k
k e te tent
entuanan sebag
seb ga a i berriikkuutt ::
i
1
1 BBeerrp peran
ran secar
seca raa propr oaakkttifif ddaalalamm uuppaayyaa
p e n ce g a h a n da n pe m be r a n ta s an Ko ru p si ,
.. p e n c e g a h an d an p em b e r a n t san K o ru p si,
kkooa allisi
isi ddan an nepot
nepo tiissmmee sseerrttaa
22 ttjpidaakk mmeelilbibaatktaknanddiriiriddalaalmampeprebrubauta atnantetrceerclae;l
.. a;
Tliiddaak member membe riikkaann haaddiiaahh, , uuaanngg, ,
bbaararanngg aatatauusesejejneinsnisynayakekpeapdaadasiaspiaappaupnunyaynagng
terk
erkai deng nga Bant Ban u a n P eme em r in ta h F a s il i t a s i
t i a t u a n P e r in ta h F a s i l i t a si
t n K o m un i ta s B ud a y a di Ma s y a ra ak at
t n K o m u n it as B u d a ya di M a s y r kat
T ahun
hun 2021;2021
T a ;
3 BBeerrssiikkap p tra n s p a r a n , j u ju r, o b je k ti f
3 d a n a k u n atanb s ep l a da r a n , j u ju r, o b je k t if
l a m m el ak s a n a ka a n Ba n tu a n
d a n
. P e m e r int a k u n t a b el d a l am m e la k s a n k an B a n tu an
. P e m e r i ntaahh Fasili Fasil t a s i Komu
it a si
Kom n it a s B u d a y a d i
u n i ta s B u d a y a d
M a s y a ra k a t Ta h u n 20 2 1 se s u a i d e n g a n
i M a s y a r a k at T a h un 2 0 21 s e s u a i d e n g an
petunjuk teknis dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B)
petunjuk teknis dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B)
4. Akan
4. Akan menggunakan
menggunakan dana dana Bantuan
Bantuan sesuai
sesuai dengan
denganpetunjuk
petunjukteknis
teknisdan
danSurat
Surat
perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B)
perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B)
5. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
5. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Komunitas indikasi KKN di dalam pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Komunitas Budaya di Masyarakat Tahun 2021 ini;
6. Budaya
Bersedia di diaudit
Masyarakat
oleh Tahun
instansi2021
yang ini;berwenang
sesuai dengan ketentuan atas
6. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang
penggunaan dana bantuan yang kami terima dari Sekretariat sesuai dengan ketentuan
Direktorat atas
Jenderal
penggunaan dana bantuan yang kami terima dari Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebuadayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan
7. Apabila saya Kementerian
Kebuadayaan, Pendidikan
melanggar hal-hal yangdan Kebudayaan,
telah dan
saya nyatakan dalam PAKTA
7. A pa b il a s a ya t e l a h s a y a n y t a k a n
IN T E G RI T A S s a n k si a d m ini st ra as i d a n
m e la n gg a r h a l-h a l y n g d a la P A K TA
i ni s a ya b e rse d ia d i ken ak a n h u k um m s es u ai
IdNenTgEaGn RkIeTteAnStuainni dan hukum sesuai
spaeyra b e r se d ia d ik e n a k a n s a
atu r a n p e run d a n g -u n d a n g a n y a n g n k si a d m
ibneisrtlarakusi.
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Banyuwangi, 20 April 2021
KBeatunayuwangi, 20 April 2021
JWKIeFItMuaaQ•"tas daya SMKS 17 Agustus 45
Komunitas Budaya SMKS 17 Agustus 45
Genteng - Banyuwangi

0 S.Pd.
NAITPMPO: R1J7O8,4S5..1P2d..86001
NIPP : 17845.12.86001
 PERKUMPULAN GEMA PENDIDIKAN NASIO~AL 17 AGUSTUS 194S BANYUWANGI
SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG
Jalan Jember • Setail · Genteng I Telp. (0333)
846426
Email.smk17_gtg@yahoo.com Iwww.smk17genteng.sch.id

SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KONFLIK INTERNAL
TIDAK
TIDAK MEMILIKI KONFLIK INTERNAL
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang b e rta nda tangan dibawah in i:
N a m a : O r s. WIDIYANTO HW, M.Hum, MM.
Ja
Na m ab : D rs .tuWaIKDoIYmAitNeTO HW, M.Hum, MM.
: K e
atan
JaNbaamtaan : K: AeTtuMaOKRomJOite, S.Pd.
NaJamba : :AKTeMpOaRlaJSOe,kSol.aPhd.
atan
JaNbaamtaan : K: IeSpTaI' laDSAeDkIoAlTahUL MAGHFIROH, S.Pd.
Ja b : B en d a h ar a
Na m a : I S T I ’ D A D I A TUL MAGHFIROH, S.Pd.
atan
Jabatan : Bendahara
Menyatakan bahwa Komunitas Budaya tidak ada dan tidak terjadi konflik internal
dan/atau
MkeenpyeantagkuarnusbaanhgwaandKaomseulanmitaas pBrousdeasyapetindgaakjuaadna
pdraonpotisda
alkintiehrjiandgigkaosneflrikahintteerrinmaal ,ddaann/atau
keappeanbgiluaruhsaal tnergsaenbduat tsidealakmbaenparor
saedsanpyean,gmajaukaan kparmopi obsearsl eindi
ihainmgegnaesriemrahsatenrkimsias,edsaunai
apkaebteilanthua
alntpeersreabtuurtatnidpaekrubnednanr ga-

duanndyaan,gmaanykankgambei rblaekrsue. dia menerima sanksi sesuai

keDteenmtuikaiannpesruartautrapnempeyrautnadaanngin-
iunkdaamnigbaunaytadnegnbgearnlaksue.benamya, agar dapat dipergunakan
Desmebikaigaani kseulerantgkpaeprnanyaatdamaniniisntiraksai mpei udnipietarsguB
nbeuriamt adBeanngtaunansPeebmenearirnntyaah, Faagsialirtadsai Kpoamt
nuadkaayna
seMbasgyaai kraekleant gTkahpuan a2d0m2i1nisdtri asSi epkerneetarirmiaat
BDairnetkutaonraPt emJeenrdinetarahl FKaesibliutadsai yKaoamn,unKiteams eBnutdeariyaan
MPaseynadriadkikaatn dTanhuKneb2u0d2a1yadain. Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan. Banyuwangi, 20 April 2021

Banyuwangi, 20 ApriBl e2n0d2a1hara

Ketua Komite Kepala Sekolah Bendahara

~
ISTI' DADIATUL MAGHFIROH,S.Pd.
Drs. WIDIYANTO HW, M.Hum, MM. ATMORJO, S.Pd. IST I’ D AD IAT UL MAGHF IROH,
S. Pd .
 PERKUMPULAN GEMA PENDIOIKAN NASIO~AL 17AGUSTUS1945 BA.'4YUWANGI
SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG
Jalan Jember - Setail • Genteng I Telp. (0333)
846426
Email.smk17_gtg@yahoo.com I www.smk17genteng.sch.id

SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERKAIT PARTAI POLITIK
TIDAK TERKAIT PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Drs. WIDIYANTO HW, M.Hum, MM.
JNaabm :: OKrest.uWa IKDoIYmAitNe TOHW, M.Hum, MM.
ataan
Jabatan : Ketua Komite
Nama : ATMORJO, S.Pd.
JNaabm ::AKTeMpaOlaRSJOek, $ol.Pahd.
ataan : Kepala Sekolah
Jabatan
Nama : ISTI’ DADIATUL MAGHFIROH, S.Pd.
JNaabm :: IBSeTnI' dDaAhDarIaATUL MAGHFIROH, S.Pd.
: Bendahara
ataan
Jabatan

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya SMKS 17 Agustus 45 Genteng – Banyuwangi tidak

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya SMKS 17 Agustus 45 Genteng - Banyuwangi tidak
berafiliasi kepada salah satu partai politik dan pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan
tidak
berafiliasikepada salah satu partai politik dan pelaksanaan kegiatanyang akan dilakukantidak
terkait
terkait dengan partai politik,
dengan partai politik, dan
dan 'apabila
apabila dikemudian
dikemudianhari
harihal
haltersebut
tersebutterjadi,
terjadi,maka
maka kami
kami
bersedia
bersedia menerima
menerima sanksi
sanksi sesuai
sesuai ketentuan peraturan perundang-undanganyang
ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku.
berlaku.
Demikian
Demikian surat pernyataan ini
surat pernyataan ini kami
kami buat
buat dengan
dengansebenamya,
sebenarnya,agar
agardapat
dapatdipergunakan
dipergunakan
s e b a g a ik e le n g k n i p e n e r im a B a n tu a n P e m
s e b a g a i k e l e n g kap
apa
a nadm
admi nistrasi
nistrasi p e n e r im a B a n tu a n P e m
e r in ta h F a s i l ita s i K om u n it a s B u d a ya
e ri n ta h F as i li t a si K om un i ta s B u d a y a
MMaassyyaarraakkaatt
SSeekkrreettaarriaiatt DDirireekktotorarat t JJeennddeeraral l
Tahun 2021 ddii KKebeubduadyaayana,n,KeKmemenetnetreiarnian
PPeennddiid
diikkaan
n dan
Kebudayaan.
Kebudayaan.
BBaannyyuuwwaannggi, i2, 020ApArpilr2il
0220121
Ketua Komite Kepala Sekolah BeBnednadhaahra
ara

~l
Drs. WIDIYANTO HW, M.Hum, MM. AT MORJO, S.Pd. IS ISTTI' ID’
DADAIDAITAUTLULMAMGAHGFHIRFOI
RHO. HS,.PSd..Pd .
B. Rekening Bank Pemerintah dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
B. Rekening Bank Pemerintah dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Rekening Bank Pemerintah atas nama Sekolah
Reke1.ninNgamBa nBkaPnek merintah : aBtaRsI nama Sekolah
12.. NCaambaang :: BARNI YUWANGI
23.. Bank :: 3B2A9N7YGUEWNATENNGGI
CUanbitan
g
34.. UNnoimt or Rekening :: 33229977-0G1-E0N2T94E8N8G-63-4
45.. NAotams : S3M2K971-07 1A-G02U9S4T8U8S-T6U3S-4 1945 GENTENG
oNraRmeakening
5. Atas Nama : SMK 17 AGUSTUSTUS 1945 GENTENG
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Sekolah
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Sekolah
1. Nama Komunitas Budaya : SMKS 17 AGUSTUSTUS 45 GENTENG
12.. NAalamma atKomunitas :: JSI.M]eKmSb1e7r A- G0E5N/0T5ENSeGtail -
Budaya GSUeStTaiUl, SRTTU/SRW45:
2. Alamat : GJle.nJte
emngbe- rB–anSyeutwaial,ngRiT/RW :
05/05 Setail –
3. Nomor NPWP : 0G1e.4n4te7n.7g68-.1B-a62n7y.u0w04angi
34.. NAotams :: S0M1K.4S471.776A8G.U1S-6T2U7S.T0U0S4 45
oNraNmPaWP GENTENG
45.. Atas Nama : SMKS 17 AGUSTUSTUS 45 GENTENG
5.
RENCANA ANGGARAN dan BIAYA
BANTUAN dKaOnMBUIANYITAAS
R E N C A N
PE M E R IN T A HA AN G G A
FA S I L BUDAYA
R
I TA N
AS I
BANTUAN PEMERINT A HMAFSAYSAILRIATKAASTI
KOMUNITAS BUDAYADDII M A SY A R A K AT
T AH U N 2 0 2 1
SMKS 17 AGUSTUSTA 4H5 UGNEN2T0E2N1G -
BANYUWANGI
NAMA
KESGMIAKTSAN17PAEGNUGSATDUASAN45KOGSETNUTMENPGER
–ABLAANTYAUNWSAEN
NGI BI UDAYA
NAMA KEGIATAN PENGADAAN KOSTUM PERALATAN SENI BUDAYA
NO URAIAN KEBUTUHAN VOLUME SATUAN BIAVA I JUMLAH
NO1
URAIAN KEBUTUHAN
Alat Gamelan
VOLUME
1 set RpSATUAN BIAYA
40.000.000
JUMLAH
Rp 40.000.000
1 Alat Gamelan 1 set Rp 40.000.000 Rp 20.000.000
40.000.000
2 Kostum Pakaian perempuan 1 set Rp 20.000.000 Rp
2 Kostum Pakaian perempuan 1 set Rp 20.000.000 Rp 20.000.000
3 Kostum Pakaian Laki - laki 1 set Rp 10.000.000 Rp 10.000.000
3 Kostum Pakaian Laki - laki 1 set Rp 10.000.000 Rp 10.000.000
4 Alat Musik 1 set Rp 28.000.000 Rp 28.000.000
4 Alat Musik 1 set Rp 28.000.000 Rp 28.000.000
JUMLAH TOTAL Rp 98.000.000
JUMLAH TOTAL Rp 98.000.000
Terbilang : Sembilan puluh delapan juta

Banyuwangi, 20 April 2021

Kepala Sekolah
 A T M O
N I P P :
R J O , S . P d .
1 7 8 4 5. 1 2 .8 6 001
NIPP : 17845.12.86001
3297-01-029488-53-4
NPWP : 01.447.768.1-627.004
 93
92
92
93
94
93
95
93
93

ow e red by TC PD F (w ww .tc
pdf.org
====-=-=-=>>> PERNYATA.~ KEPUTUSAN <<~<=~=======
=== lt.!:PAT UMill.--i .:.N•3fJOTA PERh.v'MPUU~
l.~~SION~L 17 J:.GUSTUS 1945 ---
--
=------= B.~~?;:.NGI (PERPER:.OS)
- ---- -------- ---- -- Nm·o:r.: 1 -------- -- ------------

- .,, , ,
=~-:5-2::!..8

·;PA~:u I?-.. "~.i:n~~:te ~=~~=.!1 5a::a:,· ---------------------

~ :.!T_1J.; 'ar. 'J l. ~.,,.. , ~ ~:.-: _, .,.. ._,

,

lT:t~~i=:-------------------------------------------
• Tua11 SUGJH.l;.RTOYO, Setrja.nc-. Hukuro .:. .:.1111 d; --------

- _,.. ....
~. /
--
I 1- ~..-.' - --;-,.. - :;.=.1- ,
n
. -

-
'-''- -- -- ----.I

pul un = c, ·- u .-
-- '
5~l(l62~0:E::c::: -----------------------------

fl):-c :-201: \I

::1;:· -~
--- I
l i - r;:ni=
·· - . ---·

j!:.l:.u..111 :!:: ah·•;::.: ------- ---- ---- -- ---- -- ---- -----.

. . -:-.:r·.=.,
''

... ... V,-.t-.·•-. .

I
, -.:;: rt

=.i1:- _

HAP. [l.Jl"I.;: rm E.)(Yfn

SEO.AH AYU EDill 6.f., SJ.~ . r
Notans Di Kabupaw.i
zn uwan ~ ~
r ·3b~-~Yp-
-
•

n:m:!:
: : -1): -20:.,
Tu en HEFU I SM.ZU)I
HqVi m1, ii: t =..:r: :.= ::_ :~~,:::.:- :.1:en :::. .:r.:.·_-:li-7~'1~i : --- ---- -

I;. :.}r:s:o ?ap.l}::h:r1 ;..rq;JE'.r~ I:•:.=:r ?~::k'l..il'~Ule.!l 1:~m:. -

'~r i~~ H• k:11m r~:!:'.!::: :i:. !~-: ::e.. !lE':.en;: ---- -----
1.:. :.;..-p ?.,.~, i:~rie"l :.n:-;r~::E'.n !::1E'.=:.r E'e::k•..L~''.l.!.3.."'1. t:~!n=. -

i:~iE~t: ----------------------------------------

i. : - l i:- 2 •) 1:i

. .. . . ; ;
'- ' - - -
1!~1,_1;;;l~ :- ...~,i-1,\r
... i.-:- -""""- --··
 2r-·
" -
L l. '..!....11
-

E-' e - .:~i :li ::an lJ ·= a; ne .-

.!.

1:r_-..:-.1- ; ;, =
_ . ._

r. ••

::-Ci-2:.:.'5• · -------------------------------

-- - . . -
- ~ " Y \. " "'
-
~-- .- - -
• v •

- "---
::in,., i
... - --
1 1 h z .. _ -
Ba

-.,. -
~ ;:.-r· ;:.,-
·-- ... - -
- · - - . -.. . ,
....

i. .• i ; r - 1,

-· - - -;.::.n
....- -· .. ,_ w - ~-= <r- -r ~---,
- -;.r - - -~-
...".! ~ I ,;;:ir:
- ': - _1 - - .t, - - ~ I =-=-nii11·h

- -· -
: :-c . .... ~,,,..,...,-~ ,," ' ;:: .'&-
-.. • -... -- - · ,. :,
- ·-
..

-i
-A
;:...
-
;::.~.
- ,

;;c , .~ i.;...l.-.·c.r ... Unum

i:. ..
")

- -- - - -- -
- o "" ~ O ·" '' ,_

- ·- -· - - .. .-
- " ... o - - - :

-~. -=--..r.. -=-~=1

2:

r.~r-;:.ka-:: T..l.L3..

;....raa: c.

-: -- - ,.
~-=-..=a_

lJ~_::_c: ,. -

unruk
-, , , ':

.:.,. - .. -:-.:: ." = ~ - ----

 "·01-~·,.., . . t"'
• --- ~ - J.. ..

- . ~-::=

11n.:1.l~
j,.,..:.::
,.._.._... . . -
~
.:: -
.
-: I
_ ;

PENf~JRUS

I =-
Tuer c::r 1}I H..zv:<TOYO , S ;:i r j cU\R

I H 1·•-11rn
~- -

:-··1=.T~
..-.:. ...·=-=-i-p-
\.. - - - - - ~ -

Doktorandus ~~l~DRIPS
-1, ~r-==·
--- c. .. ._

.-;;('ITf'l'fO
- -""·-
•• -
;:, ':or:•,.,
r
-
~ ,
·- - ..... _
-:.:..,.·

t i 7 - C•: - l S 5.; ,

.. - ,..
= -'- -~ ?.1-.k
KDAlt AYU EMtiA H P. SH
· ·· · .. AHrn
Hutaris Di Katiupaten -
Banyv rz"r;

--- - - "'•
~~-t-~-
--v~~~Jvv_·
-~ ,- -.-.
----------
Tu.sn sur~.RSONO, .:. :=:.;.:.!: d.!.

5 =.!-~:"'Jl7:.!!;·1, p =.:ls. c 3!".J;t E.l du~

::-=!a.= l:ulc....'1 3r:-n:::-=-rr~Jel tat.ur_ -

- - . ' ?_!1.:un -
{(i -. .l\

Induk !~-:p-::ndudu.~cr.1 tN.I.K.

1·~1on~:c. [WI WJI.AND.ARI, -----•

Sar)cula Ekonvm1/ :.. =...lu r 1:L

t u: uh pur• i:U: uh --::_, )_

- c-....,- ,,
1 unh

l:'=?::o:-rrpat r.1r.;r;r:::.l :ll. Dusur,

 pu l uh .=-c..tu

:_._:1n-~1-~1~,~~1n°~--

16) Sek r er ar i s II Tuan Doktorandus I WA.YAN

_, ,_ ., _
,:= - l . ~
' OAJf AYU EMMA H.P., S.H., r Kn.
Nltaris Di Habui?aten
Bi!syuwan£j

w.:ir;r::;, li-=:r =..?:::: - -- ------

n. I.K.

S5:016~:0~~~000?· ----------
Sar Jana
Elt'..onom:t.,,
-1 ~• r-,, - l"
 '1 - • -.1 -

NURB.~I J.J]US"I'I~., -, ~_..'_h '\ y -

~~:C0650J~~70001: ------
:-1:.~. PORl~.W~.N AH.I B()w,'
I
I
c ._, ';t,,:.J,- ,:.!-.,·_-
Scirjana El<""...onomi., Par~r& ,.
C·l;J::.'1-,... ,_-:;, ,... ;;:,.,

,
- ,,-·-l" -;:-;r--. =0.;-· ,-_,
H ~w 8 ..'-A fl.P.. S.H., M.Kn.
t.ntans Di Kabu11aten -
Banyuwanpj

~5101~1~0~~1J~O~: -----------
I- PEt~GA~ll-_S
11 t("pf-11~

( -~ r - l -:'l - 1-c-.--; c ) ,

- • - • -
._, . .:.- " : l I
j_lV-_--;) I

!{-=:::irr15.-::E..n. T'egaldlirer:, -------

.:i""nJ~.r.1. lk·ffr:t: In:!i.•.k ----------

5s:00~21i23~c:01: -----------
2 , J..nggota Penga\mS
j1. H·_·:'n-_·.-=- H~jj~h INti..NI SUI<ESI, 1:3!"!.!.!: :i~ ----

t.:. i i=;:: I 1 -'1

 ~5101~-112~~000:; ------------------
j z , :\1~r1 Doktor endus -~..C!~.AD NfJFKOl-'fPlU,
Sar j ana Ekoncrn, Magi~ter 1-!anaJen··en

i 93: \ -~._·.·..-,-J-·-r.1. -.:.= .. ~

...,..,

I ....::: t..
.,
.•.'"..I - · · · - -
Y
" " \Y • ) r

- - -=-.....
- . - -· ~
.
- . :. - . -= . r ~...,-r . ":1 ~i'""ii
':.

: .:. -,a - u- :-1- ::-c 11·

·"- - i.l.
:-r ~~"'
-··---

~~10~~:-0~~:0(0~; ------------------

r - . , ._ '>. - --- :..r

-';..-
- --
:. r :\
--- -· ' - -
i.Kn.

- ..
_-m.. - - -_r.~i..1." l• T •-.!. •- ,!'·,..

.~.~.
~51(1621~6~~00~1: -----------------------

~ -~
.-.-.. -- " -
. .. -"-l
. ,1

- --
. '= " '\

s :'bi:-,

E°""'rduduJ:
I'
... T- . ·:~".
~= 01~a~c~51)(05: -----------------------
I- ANG(1'.ITA PE~KTJMPULAN
I 1. Tusn SUGIHARTO'fO. sar jana Hukum t:-:-rs-:-bu":'
ld!~~c..= ; -----------------------------------
12. Tu~r. Doktor~J1d.u~ .ll.NDRIP..S ""UTOYO :~ :?: :~!:-ut
1d1~~~: -----------------------------------
·.:. -11::.11 ···uoJ:F.SONO :e!.:.=~l:ut: :~l.5.1:'~.= •• -----------

DWI WUL~DARI. Ekononu

t>=r=-::l:.ut: :t!at~· -------------------------
! =. Tt• =n ~HTPrJL T "I.AM. Sar.janr\. Hukt1m re '!::~~:i:-,1t

I ~1;:.:~=· ------------------------------------
!'). T11~n Doktorandus I WA.YAN MERTHA. Mag.Lster
Ma11eijemen, Magi s te r Psako.Loq.; -ro:- r sebut
j1~~==: ------------------------------------

~i~r~=: ------------------------------------
 :r·_··~11·_·~. NINDK NU P.B.liliI
j '=' ~r '=e•.:n - -~: :=.: =s ,•
! ? • T·.'.'='.!""~ pr.JR~.AW.O.N .A.RIBOW"O, E'

I -. - - =- o r
.._ - -
o -. . , • -
._ ~
:

- 1 ; :.r
- - - -= •
; ::.
'
·- - . - ... . ~ ---
lr Q- o rtr,, :.r

rr.~ ,... ,,i.,,;~~-

.. i. - - ·-- --·

1.:..
.. · - - --- -
r ' tQ 1 '"'1 .- ...

=-=- t ;.:.r -11-r· ·.-:.

- - - -""'"·- • l.. --- -

NAMA, TEMP.AT f<E[ll'JDUKA.N D.AN WII.AYAH KEHJJ:

--------------------- D~Q3.l l ---------------

"PIBKUMPULAN GEt~.
PENOIOIKAN NASIONAL 17 AGUSTUS 1945 BANYm"

3u:ir-:-: !'~:!':r:r juE. pulu!! enam '201: -------

j 2. ?>=tJ.'Jr;pul~. :i3Pa: rcerril:,_1ka kar.1tcr -:·stc.ng :.":•
pi:= rwc-Ji:!. l E.!'"! :b. :.:- -=rr~ '.:\t.- r-=np fat. l s..?.n ::l::!. d =..:. .:...1

d: l u 5! ~ 11la ..' Elh !i-::~ ::ir a P."=p,_\}.:l 1 }: Ir_:ic:n:: z: 1

a.
.=...:l:oJfilrr,5.r.a y::r~g dit::-r:~_ka-. :. .:.....::r~ ?.cpat u .•
~~~~c~~- ---------------------------------
:=o----------= t{ll..Kf U

--------------------- Pa~a~ 2 --------------·

Notaris Di Kabupatcn
Baayuwar.gi

--------------------- Pasct.l 3 ---------------------

t;IE'AT

--------------------- Pa~al ~ ---------------------

.
-:·o ,. .,. ..tr . - r ·r il' i p_ .,. ....
-'- .;;- -

M.llif.S TJD DAN TU·JUA..~

--------------------- Pasal 5 ---------------------

-=--=-1 - -- ,
. -: .1

~~r,·,i.-.=. ,,.,..-~.~-·~;:.Ti
!- -•·'-- - - _.. _._ ---·
..- - - - ·
-c ,.. .,, - . , . ., ; ::. l ;::>
:." '"·':.
·• - -· -1--t.-·

¥EGIATAN

--------------------Pas~ 6 ----------------------
-.:.
-.... -=w_.~...1, 1..r. -

:"'">::le..lx!. ------
:'~ !'°!''.Jfil".1. - - - - - --

.. . _-=...,.,..~.,- ,-,
r r
--"r "':
-
- i=
- .-..h..._tl' .... 1 :=... .- -r
0
- 1i _
."...r. 1

-""-'r·f·'- -=·.--·
" --. ,·,
o '=

'-"\C.. 1 , . . i;...
':: : T ' : - -_-. ·-", '·'=---,---l--·; .t:.'••
CT':- Y - ~ .,.,_., _.... "t :li _.._=- -..Q-"-'\'\-"-'" w:-'"1,:
 = ~, _...
-: :r1
_

..... . ,...
- - Jo-... -. . --. ,-.~ _... .,.-.,..::: -~~-:::;-,r . .
:i~.n
=~~:~-='..:.~ .._-~ ~.r·-~:::~ l:e.:.rj,: -------------------
fT~;:. \
,?:.i..1L• I ,· - -- ----

:: \
- I ;
-
:.o " '4
- - .. ·- -
I ; .-; &:' .. ::3 ••
--: ... ,.~ ......
..-.. .
-.;...\

-
=_
M
··-':i'"--
3Ii·JI ~El iI :I

~ , ...

- . ..
·- =-" '·r -

I r,:!. e !:!t1 ~ !: O:::

~m-·-=i _...
11 :i1 =e~ :·lc.h :r-::!1en;ie.h
I = ;;:n:_.,~ .. -=·-_;,::.. ..
l:=-
1 ::i,:-.!!"_"'.'.""·?.!1;' s: . -,
I.:. 2 I ::c. ~p :·l. eh 1!=r. e ~. :f 1 - l~-
~.h
I :-1u?.:.:.r:;r: .' -,
l!.3\ ;:.ek:l~ E-:-1:~!1.;tE.!.:
. c..
.~l -. ~~~
!. 7
\ .o-- ~ · -------------------------------•
I - ": t
: . '

.. :; ' iJ:~:.--.:. ,.. ~:. t- =--=

(Ins Di l\abupaten
Banyuv,'2ngi -·-·.-. .
,·=
_.._ --
=.,
- --:i

~ -- -- -
n~ i ;:..- ~,.
--· ·lftll1rr1

=----~.-i-i----'"--·-
=~7.r :.i eh m;:o1_ip1..i.n urL"1.1.rr: - ------------------------ -- ---

1---· . , ~
~ -·n1---=(

p-:-rk-:-!lt ::=.:1J :.:-. ~-:n~ 2-.r.;r;.ln=..i·.1.: --- -- ---- ---- --

· .
J.. • •
---------
la! r.r.~·=- gun=. -------- -- -

KEI<AYMN

1· Q ,..~=-,..
l- - - .. - -
':;.t..
_._.

1::-:- ?:i-:: r~~·:,· - ------ ------ ---- ------ ---------------

._. fil t11 ?.p, 500, 00(I, 00( I

.. . -
~ · :::.T "'l'..... _=

p az ?. --

~n17-~~;----------------------------------
I .. , , =~ -
... - .

=··~=~:=\
• I
-: ,-,:,,..
-"'...;- -,
~~7~r1.--------------------------------
 7, .. ,..r ; =.r:
- - - _,.J. I

-~i:: ~~--.= ~· .- -
-w ,. ·-. ::i.. ,...- 1,
-- - - - - -
··:.=-. ":I•
~·• - -'

i...i.==-.r!·;< . . . -- = - -- -~i.....,.
. . .. . 0 .. -,-.. .:. ".

-~.::,.r,. -,. : ..-

-Ii. - • •:. ,._ ..

-: ,...v

~ ra 1ni: --------------------------
,,. K0j.ri:o--s=r-:r! f'0l::J.'"11f"!1u:i::.n ·_-::'..11';! :1:i~J.' '=10:-""""'.:~

::i:=·..:.:1-i. .i-J.:·F_n ;r·u.r.. = i{e~-::i:lueo~-~ =-=-i:k1.:rrn~:._ -.

=•..n;g:~~. ------------------------------
ORGAN PERKCl1PULAN ===

--------------------- Pasal 8 -------------

;: ,.. ,
-'-- - •
.
ff AYU EM~1A H.P., S.ff ., ~!.Kn.
~ otans Di 1\abupaten
B'llVUWWrri
--------------------- Pasal 9 ---------------------

-:p"·.
-'----i

';: ---~, : =.=:= .

_, -_-.:o::..-·'1.

Ir:
I

=11.:::1J. ?~:::- lir· ,.,. :.:n:;.'70:'?:~· --------------------•

,_ ~·-"" - 0 r;.l~r - ·.,. 0 ~"'n r:11 a1 :i·=r1 .=·_·:- :t.: a: -.::_- 2.!: c.r: ur.t uk - - - -•
l"Y'l""n:: ~ :il. -:-e-1:-i;0r:""' es en ~a:1.n: .!.-=!:ih 1::-.r~~u: :\::-.:.·=!r1

rr0rn~· =::-;: !: n :ri~ !, lJ.·::: =r.1. Eri;J1; ~r~: -- -----------------

::.?!1

1~.
-.. for

ll"'
=-""~1-::.r. -: or:J;::.:: .?""::'.:klJ.!"·~uler1 .:tc;:·~t r~~~l;:'·'.:'-'-1.-':C'.!'".1. ----•

i" :'"" -.~-:' ~. 2- ie;>c:;,.:. ?.epe.;:; Ur ur· -· n:: a -'""

 KEPUTUSAN KEPALA SMKS 17 AGUSTUS 45 GENTENG
Nomor : 378 / KS / KU / IV /2021

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI
KOMUNITAS BUDAYA DI MASYARAKAT UNTUK
SMKS 17 AGUSTUS 45 GENTENG - BANYUWANGI
TAHUN 2021

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan, maka

dipandang perlu untuk membentuk Panitia Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Komunitas Budaya di Masyarakat untuk SMKS 17 Agustus 45
Genteng – Banyuwangi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 19 Tahun 2012 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2018;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 Tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 tentang Standar
Nasional
4. Pendidikan; Peramran Pemerintab Nomor 48 Tahun 2008
tentang Pendanaan
5. Pendidikan; Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
66 Tahun 2010
6. Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan; Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah beserta perubahannya serta Peraturan Presiden Nomor
84
Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/jasa Pemerinsah dalam
rangka
MEMUTUSKAN
 Menetapkan
M e n etap
Ke sa t u : Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir dalam Surat
kan
Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir dalam Surat
Keputusan ini sebagai Panitia Bantuan Pemerintah Fasilitasi Komunitas
Kesatu Keputusan
Budaya di ini sebagai PanitiaBantuan
Masyarakat untuk SMKS Pemerintah
17 AgustusFasilitasi Komunitas
45 Genteng –
Budaya di Masyarakat untuk SMKS 17 Agustus 45 Genteng -
Banyuwangi.
Banyuwangi.
Kedua : Panitia mempunyai tugas melaksanakan pengadaan sesuai
Kedua Panitia mempunyai tugas melaksanakan pengadaan sesuai
dengan Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 tentang
dengan Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/ Jasa Pernerintah beserta perubahannya.
Pengadaan Barang/ Jasa Pernerintah beserta perubahannya.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia harus berkoordinasi
Ketiga dan Dalam melaksanakan tugasnya Panitia harus berkoordinasi
dan bertanggungjawab kepada Kepnla Sekolah/Pejabat Pembuat
Komitmen.
Keempat : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam dictum kedua
Keempat Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam dictum kedua
dibebankan
dibebankanpada
padaSMKS
SMKS1717Agustus
Agustus4545Genteng
Genteng–- Banyuwangi.
Banyuwangi.
Kelima
Kelima : Hal-hal
Hat-hal yang
yang belum
belum diatur
diatur dalam keputusan ini
dalam keputusan ini akan
akan ditetnpkan
ditetnpkan
ddaalalammkkeeppuututussaanntteerrsseennddiririi ddaannggaann

catatan , a p a b i l a d ik e m u d ia n hhaariri
ca atan bahwa,
bahwa a p a b i l a d ik e m u d ia n
teterrnnyyaattaa aaddaa kkeekkeelilriruuaann dala penetapa iinnii
da am penetapan
KeKeeneanma : KK ep u t u sa n •inin i m u la i b e r l a k uu sbejajak
aakkaeanpnu tu s andd iaiadi daamkkuaanlan i b e r l papekeru ahhaann//
ru b ak
m ttaannggggaall ddiitteettaappkkaann ssaammppaai i
sseelelesasianiynayattuuggaasstteerrsseebbuutt ddii allaass
Dit taappkkaann ::
Ditet
BBaannyyuuwwaanngg
Tanggal
i,i,
::
2200 AApprirlil2200221
1
Kepala Sekolah

ATMORJO, S.Pd.
NIIP
PP::
1784
178 455.1.122.8.86600
0011
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMKS 17 Agustus 45 Genteng - Banyuwangi
NoLmamorpiran Sura: t3K7e8pu/ tuKsSan/ KeUpa/laIVSM/2K0S2117 Agustus 45
Genteng - Banyuwangi TaNnogmgoarl : 2: 037A8pIriKl S20I2K1U I IV
/2021
Tanggal : 20 April 2021
PANITIA BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI KOMUNITAS BUDAYA DI
MPAASNYIATRIAAKBAATNUTUNATNUKPESMMEKRSIN1T7AAHGFUASSTI
ULISTA4S5I GKEONMTEUN NGITA- SBABNUYDUAWYAADNIGI
MASYARAKAT UNTUK SMKS 17 AGUSTUS45 GENTENG-
BJAANBYAUTWAANNDGAI LAM
NO NAMA UNSUR/JABATAN JAIATA N D A
P AN IT I
NO NANA UNSUR/JABATAN
LAAM
1 ATMORJO, S.Pd Kepala Sekolah
P A N I T IA
Pen an g g u n g Jawab
K ep a la Pena ng g u ng J
21 W a k a K e t a Pa
6 T M O R JO , S .P d
A Se k ol a h aw a b
D rs . M U S T AJ A B a rp r a s n iti a
, S.Kom
3 2 IS T I ’
O r s. W ak a S a rp r a s
B e nd a h a r a
M U S T A J A B, S .K o m Ket u a P an i ti a
D A D I A T U L M A G H F B e n d ha r a
Benda hara Benda hara s
IROH Komite Sekolah Sekretari
43 Dr s . W
IS T I '
D AD IA T U L M A G HF I
ID IY A N T O H W , M
R OH
M
Ors. WIDIYANTO Komite Sekolah Sekretaris
5 4 SUNARTO, S.Pd HW, MM Guru Anggota
Anggota
6 5 MOH.
SUNARTO,
AFANDI,S.PdS.Pd Guru
Guru Anggota
MOH. AFANDI, S.Pd Anggota
7 EDI KASTRIYANTO, S.Pd Guru Anggota
7 Guru
EDI KASTRIYANTO, S.Pd Guru Anggota
8 BAMBANG SETIAWAN Kepala TU Anggota
Kepala TU Anggota
9 8 SUMARSONO
BAMBANG SETIAWAN Anggota
Unsur Masyarakat
9 SU MARSO NO Unsur Masyarakat Anggota
10 SOPONYONO Unsur Masyarakat Anggota
10 SOPONYONO Unsur Masyarakat Anggota
Banyuwangi, 20 April 2021
Kepala Sekolah

ATMORJO, S.Pd.
NIPP :: 17845.12.86001
NIPP 17845.12.86001