Formulir 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :Pernando hendrawan
NIM :1914301035
NIK :1804101403010001
Prodi :Sarjana terapan keperawatan
Tempat, tanggal lahir :Kembahang, 14 maret 2001
Nomor Telephone :085768037246
Alamat (di Bandar Lampung) : Perumahan GTS no.B14

Bersedia mengikuti pembelajaran klinik (praktek klinik/profesi) di masa pandemi

Covid-19 dengan mengikuti kegiatan pembelajaran secara langsung (hands on) di
wahana praktik yang telah ditentukan oleh Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Tanjungkarang selama semester gasal TA 2021/2022.

Dengan ini menyatakan bahwa selama proses pembelajaran tersebut saya akan
mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku terutama dalam upaya
pencegahan penularan infeksi Covid-19. Saya mengetahui dan memahami segala
resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan pembelajaran tersebut dan tidak akan
menuntut kepada Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang dan/atau wahana praktik
yang telah ditetapkan untuk melaksanakan pembelajaran praktik klinik, apabila saya
dinyatakan positif menderita Covid-19.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun juga.

Bandar Lampung , ………………………………………2021

Yang Menyatakan (Mahasiswa)

Materai 10.000

(Pernando hendrawan)
Formulir 2

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Ayah / Wali
Nama :Alfiyansah
Nik (KTP) :1804101206730003
Nomor telephone :082175648341
Alamat :Kembahang

Ibu / Wali
Nama :Nurmilawati
Nik (KTP) :1804104407740004
Nomor telephone :085783727674
Alamat :Kembahang

Dengan ini memberikan izin dan persetujuan kepada anak kami :

Nama Mahasiswa : pernando hendrawan
NIM :1914301035
NIK :1804101403010001
Prodi :Sarjana terapan keperawatan
Tempat, tanggal lahir :Kembahang, 14 maret 2001
Nomor Telpon :085768037246
Alamat (di Bandar Lampung) :Perumahan GTS no.B14

Untuk mengikuti pembelajaran klinik (praktik klinik/profesi) dimasa pandemi COvid-19

dengan mengikuti kegiatan pembelajaran secara langsung (hands on) di wahana praktik
yang telah ditentukan oleh Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang
selama semeseter Gasal TA 2021/2022.

Selama proses pembelajaran tersebut anak kami akan mematuhi peraturan dan ketentuan
yang berlaku terutama dalam upaya pencegahan penularan infeksi Covid-19. Kami
mengetahui dan memahami segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan
pembelajaran tersebut dan tidak akan menuntut kepada Poltekkes Kemenkes
Tanjungkarang dan/atau wahana pratik yang telah ditetapkan untuk melaksanakan
pembelajaran klinik, apabila saya ternyata dinyatakan positif menderita Covid-19.

Demikian surat ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.

…………………………… , ………………………… 2021

Ibu / Wali, Ayah / Wali,

Materai 10.000
…………………………… ……………………………