KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA RIYADH

SATUAN KERJA ATASE PENDIDKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH INDONESIA JEDDAH
TINGKAT SEKOLAH DASAR
NPSN 90101014 - TERAKREDITASI "A"
5415 Az-Zilaq st, Al Rehab District 7187, Jeddah K.S.A
e-mail : siln.jeddah@kemdikbud.go.id website http://sekolahindonesiajeddah.sch.id
SAUDI ARABIA

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 031/SIJ.SD/PD/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Indonesia Jeddah dengan ini menerangkan :

1. Nama Siwa : AFA FAZRIAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl.Lahir : Jeddah, 22 September 2010
4. Agama : Islam
5. Nama Orang Tua/Wali : SITI ROHMAH
6. Pekerjaan Orang Tua : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat Orang Tua : Jeddah, K.S.A
8. Diterima di Sekolah ini :
a. Pada tanggal : 17 Juli 2017
b. Duduk di kelas : I Satu
c. NIS : 1711449
d.NISN : 0104433180

Atas permintaan orang tua/wali kepada Sekolah Indonesia Jeddah (SIJ), siswa tersebut di atas
ditetapkan KELUAR/PINDAH dari Sekolah ini :

a. Terhitung Sejak Tanggal : 15 Juni 2023

b. Jenjang/kelas : Kelas V SD
c. Sekolah tujuan : SD Negeri Pagerharjo 01
Kec. Waderjaksa, Kab. Pati
Jawa Tengah, Indonesia

Dengan ketentuan sebagaiu berikut :

a. Segala sesuatu yang berhubungan dengan Sekolah telah diselesaikan.

b. Siswa tersebut selama menjadi siswa di Sekolah ini diketahui Berkelakuan baik.
c. Surat Keterangan ini dilampiri LHB Semester II Tahun Pelajaran 2022/2023

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimna mestinya.

Jeddah, 10 Agustus 2023

Kepala SI Jeddah,

Sutikno, S.Pd., M.Pd.

NIP. 197107261993031003
 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

KELUAR
Terhitung Kelas dan Jenjang Sebab-sebab Keluar Tanda Tangan Kepala Sekolah
Sejak Yang atau Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
Tanggal Ditinggalkan (Tertulis) Orangtua/Wali
Jeddah, 10 Agustus 2023
Kepala SI Jeddah,

15/06/2023 V.(lima) Mengikuti Orangtua/Wali Sutikno, S.Pd,. M.Pd.

NIP. 19710726 199303 1 003

Orangtua/Wali

Siti Rohmah

……………… , …………………
Kepala SI Jeddah,

NIP.
Orangtua/Wali

……………… , …………………
Kepala SI Jeddah,

NIP.
Orangtua/Wali

www.sekolahindonesiajeddah.sch.id