SURAT PERNYATAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (Orang Tua) : ..........................................................

Alamat : ...........................................................

...........................................................

No. HP : ...................................

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali Peserta Didik dari :

Nama Peserta Didik : ..........................................................

Kelas : .....................

Bersama ini saya TIDAK MENGIJINKAN anak saya yang namanya tersebut di atas
untuk melaksanakan kegiatan belajar tatap muka secara langsung di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
unsur paksaan dari siapapun.

.............., ....... Januari 2021

Orang tua/Wali Peserta Didik

Materai

Rp. 3000,-

.........................................