FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

DI PUSKESMAS PAMARAYAN

NAMA ANAK
NO
TGL LAHIR L/P UMUR
NAMA IBU UMUR
NAMA BAPAK UMUR
ALAMAT

1. STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Pendidikan 1. SD sederajad 1 2
2. SMP sederajad 2 4
3. SMA sederajad 3 6
4. PT sederajad 4 8
Alat kontrasepsi 1. Tidak ber-KB 1 2
2. Pil 2 4
3. Suntik 3 bln 3 6
4. Implant/IUD 4 8
Umur ibu saat melahirkan 1. ≤ 21 tahun 1 2
anak pertama 2. 21 – 29 tahun 2 4
3. 30 – 34 tahun 3 6
4. ≥ 35 tahun 4 8
SUB TOTAL

2. PERILAKU SEHAT
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Status imunisasi sesuai umur 1. Tidak tercatat 1 3
2. Tidak lengkap/tidak tepat 2 6
3. Lengkap/tepat 3 9
Penolong persalinan 1. Orang awam /biasa 1 3
2. Dukun 2 6
3. Bidan/Dokter 3 9
Tempat kelahiran/persalinan 1. Rumah sendiri 1 3
2. Rumah dukun 2 6
3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS 3 9
Pemberian MP-ASI 1. ≤ 4 bulan 1 3
2. > 4 bulan 2 6
3. > 6 bulan 3 9
Mempunyai buku KIA/KMS 1. Tidak punya/tidak ada 1 3
2. Punya tidak dibawa 2 6
3. Punya dapat ditunjukkan 3 9
SUB TOTAL

3. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Berat badan saat lahir 1. ≤ 2.500 g 1 3
2. 2.500 – 3.900 g 2 6
Tuliskan : ………….g 3. ≥ 4.000 g 3 7
Saat ini : TB/U
1. <-3SD 1 3
BB: ......... kg TB:......... cm 2. (-3SD) – (-2SD) 2 6
3. (-1SD) – (1SD) 3 7

BB/TB
1. <-3SD 1 3
2. (-3SD) – (-2SD) 2 6
3. -1SD/ Normal 3 7
Pemberian kapsul Vit. A 1. Tidak Pernah 1 5
2. Kadang jika ingat 2 5
3. Rutin bln Pebruari&Agustus 3 5
Pemberian ASI Eksklusif 1. Tidak minum ASI 1 5
2. Sampai dengan usia 4 bulan 2 5
3. Sampai dengan usia 6 bulan 3 5
SUB TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Gigi dan mulut 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9
Rambut 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9
Jari tangan dan Kuku 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9
Kulit 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9
Pendengaran 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9
Penglihatan 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9
Pernafasan 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9
Anggota gerak 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 6
3. Sehat 3 9

SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL