PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan, Telp 081374011464 Kode Pos 27682
Email : padanglawehpuskesmas@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 441 / / Kesmas / HC-PDL / II / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh Kecamatan Padang
Laweh Kabupaten Dharmasraya, dengan ini menugaskan kepada :
No Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan
1 Pembina / IV a Dokter
2 Dian Hidayana A.Md Kep/ Penata Muda Tk 1 / III b Perawat
19820327 201101 2 001
3 Drg. Chindy Jhonel Putri Kontrak Dokter Gigi
4 Ns. Delvi Yuli, S.Kep Nusantara Sehat Perawat
5 Mesi Guslana, A.Md. Keb TKM Bidan
6 Meta Juli Dalisna, A.Md. Keb TKM Bidan
Maksud Perjalanan : Pemeriksaan Berkala Pada Anak Usia Sekolah
Tanggal : 15 Februari 2023
Tempat : SD N 03 Padang Laweh

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.
Padang Laweh, 15 Februari 2023
a.n Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
Kepala Tata Usaha Puskesmas

Wahyu Sudiatmoko, AMD.KL

NIP. 199305272019021005

Tanggal
No Tempat Tujuan Jumlah Hari TTD / Stempel
Berangkat Kembali
1 SD N 03 Padang 15 Februari 15 Februari 1
Laweh 2023 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan, Telp 081374011464 Kode Pos 27682
Email : padanglawehpuskesmas@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

(PEMERIKSAAN BERKALA)

Dasar Perintah Tugas : Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
(Nomor : 441 / / Kesmas / HC-PDL / II / 2023)
Waktu Pelaksanaan : 15 Februari 2023
Tempat Pelaksanaan : SD N 03 Padang Laweh
Hasil Perjalanan Dinas :
Hasil kegiatan Pemeriksaan Berkala adalah sebagai berikut.
1. Pemeriksaan dilakukan pada murid kelas IV, V dan VI
2. Jumlah murid yang diperiksa 54 orang dari 56 murid yang ada
3. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
a. Pemeriksaan Kesehatan Fisik ( tanda-tanda vital, status gizi, kebersihan diri, mata,
pendengaran serta gigi dan mulut )
b. Pemeriksaan Dominasi Otak
c. Pemeriksaan Modalitas Belajar
d. Serta pemeriksaan kekuatan dan kesulitan pada anak

Padang Laweh, 15 Februari 2023

Petugas Pelaksana

1. 4.

(Dr. Roni Hidayat) (Ns. Delvi Yuli, S.Kep)

NIP. 19770510 200909 1 002 NRPK. 03.7.0311464

2.
5.
(Dian Hidayana A.Md Kep)
(Mesi Guslana, A.Md. Keb)
NIP. 19860128 201101 2 001

6.

3.
(Meta Juli Dalisna, A.Md. Keb)
(Drg. Chindy Jhonel Putri)
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan, Telp 081374011464 Kode Pos 27682
Email : padanglawehpuskesmas@gmail.com

DOKUMENTASI KEGIATAN
(PEMERIKSAAN BERKALA SD N 03 PADANG LAWEH)

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan, Telp 081374011464 Kode Pos 27682
Email : padanglawehpuskesmas@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 441 / / Kesmas / HC-PDL / II / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh Kecamatan Padang
Laweh Kabupaten Dharmasraya, dengan ini menugaskan kepada :
No Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan
1 dr. Roni H /19770510 200909 1 Pembina / IV a Dokter
002
2 Dian Hidayana A.Md.Kep / Penata Muda Tk 1 / III b Perawat
19820327 201101 2 001
3 Dasnita, A.Md. Keb/ 19751124 Pengatur / II c Bidan
201905 2 001
4 Drg. Chindy Jhonel Putri Kontrak Dokter Gigi
5 Mesi Guslana, A.Md. Keb TKM Bidan
6 Rezi Asika, A.Md. Farm TKM Farmasi

Maksud Perjalanan : Pemeriksaan Berkala Pada Anak Usia Sekolah

Tanggal : 8 Februari 2023
Tempat : SMP N 01 Padang Laweh
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.
Padang Laweh, 8 Februari 2023
a.n Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
Kepala Tata Usaha Puskesmas

Wahyu Sudiatmoko, AMD.KL

NIP. 199305272019021005

Tanggal
No Tempat Tujuan Jumlah Hari TTD / Stempel
Berangkat Kembali
1 SMP N 01 Padang 8 Februari 8 Februari 1
Laweh 2023 2023

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan, Telp 081374011464 Kode Pos 27682
Email : padanglawehpuskesmas@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

(PEMERIKSAAN BERKALA)

Dasar Perintah Tugas : Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
(Nomor : 441 / / Kesmas / HC-PDL / II / 2023)
Waktu Pelaksanaan : 8 Februari 2023
Tempat Pelaksanaan : SMP N 01 Padang Laweh
Hasil Perjalanan Dinas :
Hasil kegiatan Pemeriksaan Berkala adalah sebagai berikut.
1. Pemeriksaan dilakukan pada murid kelas VIII
2. Jumlah murid yang diperiksa 38 orang dari 40 murid yang ada
3. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
a. Pemeriksaan Kesehatan Fisik ( tanda-tanda vital, status gizi, kebersihan diri, mata,
pendengaran serta gigi dan mulut )
b. Pemeriksaan Dominasi Otak
c. Pemeriksaan Modalitas Belajar
d. Serta pemeriksaan kekuatan dan kesulitan pada anak

Padang Laweh, 8 Februari 2023

Petugas Pelaksana

1. 4.

((Dr. Roni Hidayat) (Drg. Chindy Jhonel Putri)

NIP. 19770510 200909 1 002

2.
5.
(Dian Hidayana A.Md.Kep)
(Mesi Guslana, A.Md. Keb)
NIP. 19820327 201101 2 001
6.
3.

(Dasnita, A.Md. Keb)

(Rezi Asika, A.Md. Farm)
NIP. 19751124 201905 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan, Telp 081374011464 Kode Pos 27682
Email : padanglawehpuskesmas@gmail.com

DOKUMENTASI KEGIATAN
(PEMERIKSAAN BERKALA SMP N 01 PADANG LAWEH)