ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S POST LAPARATOMY DI RUANG 2B

RAJAWALI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
Eva Ayu Amaliya
NIM.G3A018074

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHHAMADIYAH SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Eva Ayu Amaliya

NIM : G3A018074
Tempat Praktek : Ruang 2A Rajawali-RSUP DR Kariadi

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
No.RM : C741464
Tempat & Tgl lahir : Semarang, 24/10/1979
Pendidikan Terakhir : SMTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sukorejo, RT 01/RW 09
Diagnosa Medik : post laparomy

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 40 thn
Jenis Kelamin : (P)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan utama : nyeri di daerah perut selama 6 bulan dan akan
melkukan biopsi
2) Alasan masuk Rumah Sakit :
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan akan melakukan biopsi
keadaan lemah, nyeri perut skala 3, nyeri terus menerus rasanya cekot
cekot, mual muntah saat makan selama ± satu bulan, sulit bab ± satu
tahun, mengalami penurunan berat badan 10 kilo selama 6 bulan
3) Faktor pencetus : Saat melakukan aktivitas tiba-tiba klien
merasakan lemas dan nyeri bagian perut.
4) Lamanya keluhan : Klien mengalami nyeri selama 6 bulan .
5) Timbulnya keluhan : terus menerus
6) Faktor yang memperberat : Apabila melakukan aktivitas
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : biopsi dan colostomy (pada bulan maret)
2) Kecelakaan : tidak ada
3) Pernah dirawat : Klien sebelumnya pernah dirawat
4) Riwayat Operasi : kolostomi

PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Pengkajian Pola Fungsi
1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ketempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien
sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk
kesembuhan penyakitnya
2) Nutrisi, Cairan dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah
makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien
 mengatakan nafsu makan menurun mual muntah saat makan dan nyeri pada
bagian periut
3) Aktivitas dan latihan
Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang
biasa ia kerjakan sebelum sakit
4) Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8
jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena
merasakan nyeri bagian perut.
5) Sirkulasi
Pasien mengatakan memiliki riwayat TB sejak 15 bulan yang lalu. Hasil
pemeriksaan TTV: TD: 90/70 N: 80x/m, RR: 22x/m, S:36,6°C
6) Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1 x / hari tanpa dibantu orang lain. Saat sakit
pasien susAH BAB
7) Keamanan
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun, pasien hanya merasa
nyeri sehingga merasa kurang nyaman
8) Persepsi diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini
9) Interaksi sosial
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti bahwa saat
memeriksakan sakitnya, pasien ditemani oleh keluarganya
B. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Cukup
2) Kesadaran : Composmetis
3) Tanda vital
a) TTV : 90/70 mmHg
b) Suhu : 36,6 ° C
c) N : 80 x/m
 d) RR : 22 x/m

4) Head to Toe
a. Kepala
Mata : simetris, konjungtiva anemis
Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada secret
Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut : mukosa bibir kering
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Wajah : tampak pucat dan lemas
b. Dada
Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : IC kuat angkat
P : Batas jantung tidak melebar
A : terdengar bunyi jantung I dan II, Tidak ada suara tambahan (gallop,
murmur dll)
Paru
I : Pengembangan dada ka = ki simetris
P : Fremitus seimbang
P : Sonor
A : Bunyi vesikuler
c. Abdomen
I : tidak ada distensi abdomen, terdapat luka pembedahan (colostomy)
A : Peristaltik usus ± 13 x/menit
P : pasien mengeluh nyeri saat di raba pada daerah luka, dengan skala nyeri 3
P : kembung
d. Ektremitas: Terdapat luka pada ekstremitas kiri bawah
DATA PENUNJANG DAN TERAPI
Tanggal 11-juni- 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Paket
Hemoglobin 9,9 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 28,4 % 35-47 L
Leukosit 9.1 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 518 10^3/uL 150-400
Kimia klinik 11-juni- 2019
Elitrolit
Natrium 127 Mmol/L 136-145
Klorida 87 Mmol/L 98-107

Terapi

Infus :
Nacl 0,9% loading
Nacl a9 % 20 tpm
D5 % 20 tpm
Injeksi :
1) OMZ 40g/ 24 jam
2) Metoclopramide 40g /12 jam
Per oral :
1) FDC OAT 2 tab/24jam
2) Nacl cap 1 tab/8 jam
B. Diagnosa Keperawatan
Analisa Data
NO DATA ( DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
.

1. DS :
Nyeri Agen cidera fisik
- Pasien mengatakan nyeri pada
perut
- P: nyeri daerah perut selama 6
bulan
- Q: cekot cekot
- R : nyeri di perut
- S: 3
- T: nyeri terus menerus, terutama
jika aktivitas
DO :

- Pasien tampak lemas

- TD : 90/70 mmHg
- RR: 22 x/m
- Suhu: 36,6oC
2. DS :
Ketidakseimbangan Mual muntah
- Pasien mengatakan lemas
nutrisi kurang dari
mual muntah saat makan selama ± kebutuhan tubuh
satu bulan, sulit bab ± satu tahun,
mengalami penurunan berat badan
10 kilo selama 6 bulan
 DO :

- Pasien tampak lemas

- Nakan tidak pernah habis

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
dan muntah
C. Intervensi
NO. WAKTU TUJUAN DAN KRITERIA
RENCANA KEPERAWATAN
DX (TGL/JAM) HASIL

1 12/juni/ Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji intensitas nyeri pasien

selama 3x24 jam nyeri
2019
berkurang.
Kriteria hasil
1. Skala nyeri berkurang
1-2, atau hilang.
2. Pasien tidak mengeluh
nyeri.
3. TTV dalam rentang
normal
a. TD : 100/60 –
130/90 mmHg
b. RR : 16-22x/menit
c. N : 60-100x/menit
Rasional : dengan mengkaji
intensitas nyeri maka
perawat dapat memberikan
intervensi yang sesuai untuk
intervensi yang selanjutnya
2. Berikan posisi yang nyaman
Rasional : posisi yang
nyaman dapat membantu
mengurangi rasa nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi /
distraksi
Rasional : teknik relaksasi
mampu mereduksi rasa
nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgesic
Rasional : dengan
pemberian analgesik rasa
nyeri dapat dihilangkan
dalam sementara waktu

2 12/6/2019 Tujuan : Kebutuhan nutrisi intervensi dan rasional :

terpenuhi a. Timbang BB pasien pada interval
yang tepat
Rasional : Untuk memantau
 Kriteria Hasil : perubahan atau penurunan BB
b. Identifikasi faktor pencetus mual
a. Memperlihatkan asupan dan muntah
makanan dan cairan yang Rasional : Untuk memberikan
adekuat tindakan keperawatan mengatasi
mual muntah
b. Pasien mampu c.Berikan antiemetik dan atau
menghabiskan diit satu porsi analgesik sebelum makan atau
sesuai program
c. Tidak ada mual muntah Rasional : Mengatasi atau
menghilangkan rasa mual muntah
d. Tanyakan makanan kesukaan
pasien dan sajikan dalam keadaan
hangat
Rasional : Makanan kesukaan yang
tersaji dalam keadaan hangat akan
meningkatkan keinginan untuk
makan.
e. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
(misalnya pindahkan barang-
barang dan cairan yang tidak enak
dipandang)
Rasional : Tempat yang bersih akan
mendukung pasien untuk
peningkatan nafsu makan

D. Implementasi
NO. WAKTU TINDAKAN
RESPON TT
DX (TGL/JAM) KEPERAWATAN

1 12 juni Monitor ku dan sekala nyeri S: pasien mengatakan badan

2016 terasa lemas, nyeri perut skala
22.00 3
O: pasien tampak lemas
Pasien tampak merigis jika di
pegang pada daerah perut
 S: pasien mengatakan setiap
13 juni
Identifikasi faktor pencetus bau makan mual
2016
mual O: pasien tampak mual saat
07.00
masetelah makan

15 juni
S: pasien mnegatakan masih
2019 Kolaborasi pemberian
analgesic terasa nyeri
09.00
O: pasien tampak meringis

15 juli
S: pasien mengatakan akan
2019
Anjurkan makan sedikit tapi mencobanya
12.30
sering O: pasien hanya
menghabiaskan makananan ¼
porsi makan

S: pasien mengatakan akan

16 juli 2019
Ajarkan teknik relaksasi nafas mencobanya setiap hari
10.00
dalam O:pasien tampaak kooperatif

S: pasien mengatakan
16 juli 2019
Berikan posisi nyaman nyaman
13.00
O: pasien tampak rilek

E. Evaluasi
NO. WAKTU
EVALUASI TTD
DX (TGL/JAM)

1 17 juni 2019 S: Eva

- Klien mengatakan mengetahui cara
mengatasi nyeri
- Pasien mnegatakan masih neri
skala 3
O:
- Klien nampak meringis
- Klien tampak istirahat nyenyak dg
posisinya
- TD : 110/80 mmHg N: 85 x/m RR :
22 x/m S : 36,3 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan therapi
- Pemberian analgetik
- Pemberian terapi non farmakologi
(relakasasi nafas dalam, posisi)
- Pantau TTV

2 17/juni / S: Eva
2019
 Pasien masih mual dan muntah
 Pasien mengatakan mengerti cara
mengatasi mual muntah

O:

 Pasien menghabiskan makan ¼

porsi
 Tampak makanan sisa

A : Masalah belom teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Pemberian makanan sedikit tapi

sering
 Beri lingkungan nyaman
 Pemberian obat anti mual dan
muntah