BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Tanggal pengkajian : 24-04-2018
Nama : Ny. R
Tanggal Lahir : 01-01-1938
Pendidikan terakhir :-
Agama : islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : janda
Pekerjaan : IRT
Alamat : pedurungan kidul
Diagnosa medik : Fraktur Os Throchanter Femur DX
2. Keluhan Utama
pada jam 08.30 WIB klien mengatakan nyeri pada paha kanan
3. Pengkajian Fokus
Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)
Adanya nyeri :
P : nyeri terasa walaupun sedang istirahat, nyeri bertambah ketika kaki kanan
digerakkan
Q : nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri kadang terasa nyut-nyutan, nyeri terus
menerus
R : klien merasa nyeri pada paha kanan yang mengalami patah tulang
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : berapa lama dan kapan nyeri timbul tidak menentu, nyeri hilang timbul
Tidak ada rasa ingin pingsan, tidaka ada rasa pusing
 Tidak ada rasa kesemutan, tidak ada rasa kebas, tidsk ada kelemahan
 Klien tidak mengalami kejang
  Penglihatan klien baik, pendengaran baik, telinga tidak berdengung
 Tidak ada epistaksis
b. Tanda (Objektif)
 Status mental
Kesadaran : Composmetis
 Skala Coma Glasgow (GCS)
Respon membuka mata :4
Respon motorik :6
Respon verbal :5
 Klien tidak mengalami disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
 Klien mengalami halusinasi, ilusi dan delusi
 Memori saat ini dan masalalu baik, tidak ada gangguan memori
 Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan
 Klien tampak menjaga area yang sakit
 Respon emosi baik
4. Diagnostic
 Darah Lengkap

Jenis Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 10, 9 g/dl 11-15

hematokrit 34,50 & 35-47
Leukosit 8,0 /ul 36-11,0
Trombosit 394 /ul 150-400
Gds 88 Mg/dl 70-115
Ureum 39,8 Mg/dl 17,0-43,0
Kreatinin 0,6 Mg/dl 0,5-0,8
Natrium 137,0 Mmol/l 135,0-192,0
Kalium 4,40 Mmol/l 3,50-5,0
Kalsium 1,29 Mmol/l 1,12-1,32
HBSHG Negative Negative
  Rontgen
Fraktur di throchatar os femur DX
 ECG
Sinus rhytem
Abnormal EKG
a. Terapi
1. Oral
 Amnodipin 3x10 mg
 Ranitidine 2x 150 mg
2. Injeksi
 Tramadol Drips/8 jam
 Ranitidin 50 mg/ 12 jam ampul
3. IV
 RL 20 tpm
4. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. DS : pada jam 08.30 WIB klien Nyeri akut Agen cidera fisik
mengatakan nyeri pada paha
kanan
DO:
 Klien tampak lemas
 Klien tampak meringis
 Klien tampak menjaga
pahanya agar tidak
bergerak
 Pos AMP bipolar H2
 Pengkajian nyeri :
P : nyeri terasa walaupun sedang
istirahat, nyeri bertambah
ketika tangan digerakkan
Q : nyeri terasa seperti ditusuk,
nyeri kadang terasa nyut-
nyutan, nyeri terus menerus
R : klien merasa nyeri pada paha
kanan yang mengalami patah
tulang
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : berapa lama dan kapan nyeri
timbul tidak menentu, nyeri
hilang timbul

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
C. Intervensi Keperawatan

No. H/tgl/ Tujuan dan Kriteria Perencanaan Paraf

jam Hasil

1 Kamis NOC : NIC

24 mei Setelah dilakukan Pain Management
2018 tindakan keperawatan 1. Kaji tipe atau lukasi nyeri.
selama 3 X 24 jam Perhatikan intensitas pada skala 0-
klien mampu 10. Perhatikan
mengontrol nyeri, 2. Kolaborasi dengan perawat senior
dengan kriteria hasil : melakukan terapi musik
dibutuhkan untuk penghilangan
 Melaporkan nyeri
nyeri/ketidaknyamanan.
hilang atau
3. Dukung istrahat/tidur yang
terkontrol
adekuat
 Mengikuti 4. Berikan edukasi terhadap tindakan
program yang akan di berikan
pengobatan yang 5. Dorong keluarga terhadap
diberikan penyembuhan klien
6. Kaji kembali tipe atau lukasi
 Menunjukan
nyeri. Perhatikan intensitas pada
penggunaan
skala 0-10. Perhatikan
tehnik relaksasi
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi I tanggal 24 mei 2018

No No Dx Waktu Tindakan Respon pasien Paraf

/tanggal
1. 0077 09.00 1. Mengkaji tipe atau s: klien mengatakan masih
lokasi nyeri. Perhatikan nyeri
intensitas pada skala 0- o: skala nyeri 5
10. Perhatikan
09.10 2. Berkolaborasi dengan s:klien mengatakan siap
perawat senior mendengarkan music
melakukan terapi musik o:klien tampak
dibutuhkan untuk mendengarkan music
penghilangan
nyeri/ketidaknyamanan.
09.40
3. Mendukung s: klien mengatakan akan

istrahat/tidur yang istrahat

adekuat o:klien tampak tertidur
09.50
s:klien mengatakan mengeti

4. Memberikan edukasi dengan apa yang di jelaskan

terhadap tindakan yang mahasiswa
akan di berikan o: klien tampak mengikuti
09.55 arahan perawat
s:keluarga klien siap
5. Mendorong keluarga mendukung klien
terhadap penyembuhan o: keluarga klien tampak
10.00 klien mendapingi klien
6. Mengkaji kembali tipe s: klien mengatakan nyerinya
atau lukasi nyeri. berkurang bila
Perhatikan intensitas mendengarkan music
pada skala 0-10.
 Perhatikan o:skala nyeri 5
Implementasi 2 tanggal 25 mei 2018

No No Dx Waktu Tindakan Respon pasien Paraf

/tanggal
1. 0077 09.00 1. Mengkaji tipe atau s: klien mengatakan masih
lokasi nyeri. Perhatikan nyeri
intensitas pada skala 0- o: skala nyeri 5
10. Perhatikan
09.10 2. Berkolaborasi dengan s:klien mengatakan siap
perawat senior mendengarkan music
melakukan terapi musik o:klien tampak
dibutuhkan untuk mendengarkan music
penghilangan
nyeri/ketidaknyamanan.
09.40
3. Mendukung s: klien mengatakan akan

istrahat/tidur yang istrahat

adekuat o:klien tampak tertidur
09.50
4. Memberikan edukasi s:klien mengatakan mengeti
terhadap tindakan yang dengan apa yang di jelaskan
akan di berikan mahasiswa
o: klien tampak mengikuti
09.55 arahan perawat
5. Mendorong keluarga s:keluarga klien siap
terhadap penyembuhan mendukung klien
klien o: keluarga klien tampak
10.00 mendapingi klien
6. Mengkaji kembali tipe s: klien mengatakan nyerinya
atau lukasi nyeri. berkurang bila
Perhatikan intensitas mendengarkan music
pada skala 0-10. o:skala nyeri 4
Perhatikan
 Implementasi 3 tanggal 26 mei 2018

No No Dx Waktu Tindakan Respon pasien Paraf

/tanggal
1. 0077 09.00 1. Mengkaji tipe atau s: klien mengatakan masih
lokasi nyeri. Perhatikan nyeri
intensitas pada skala 0- o: skala nyeri 4
10. Perhatikan
09.10 2. Berkolaborasi dengan s:klien mengatakan siap
perawat senior mendengarkan music
melakukan terapi musik o:klien tampak
dibutuhkan untuk
penghilangan
nyeri/ketidaknyamanan.
09.40
s: klien mengatakan nyerinya
3. Mengkaji kembali tipe
berkurang bila
atau lukasi nyeri.
mendengarkan music
Perhatikan intensitas
o:skala nyeri 3
pada skala 0-10.
Perhatikan
E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi 1 tanggal 24 mei 2018

No Diagnosa Waktu Respon Perkembangan Paraf

Nyeri akut 13.30 S: klien mengatakan masih terasa nyeri yang
berhubungan di daerah paha kanan
dengan agen O:
cidera fisik P : nyeri terasa walaupun sedang istirahat,
nyeri bertambah ketika tangan digerakkan
Q : nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri kadang
terasa nyut-nyutan, nyeri terus menerus
R : klien merasa nyeri pada paha kanan yang
mengalami patah tulang
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : berapa lama dan kapan nyeri timbul tidak
menentu, nyeri hilang timbul
A: masalah nyeri pada klien belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi
 Evaliasi 2 tanggal 25 mei 2018

No Diagnosa Waktu Respon Perkembangan Paraf

Nyeri akut 13.30 S: klien mengatakan nyeri yang di daerah
berhubungan paha kanannya sudah mulai berkurang
dengan agen O:
cidera fisik P : nyeri terasa walaupun sedang istirahat,
nyeri bertambah ketika tangan digerakkan
Q : nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri kadang
terasa nyut-nyutan, nyeri terus menerus
R : klien merasa nyeri pada paha kanan yang
mengalami patah tulang
S : skala nyeri 4 (nyeri sedang)
T : berapa lama dan kapan nyeri timbul tidak
menentu, nyeri hilang timbul
A: masalah nyeri pada teratasi sebagian
P: lanjutkan Intervensi
1. Kaji tipe atau lukasi nyeri. Perhatikan
intensitas pada skala 0-10. Perhatikan
2. Kolaborasi dengan perawat senior
melakukan terapi musik dibutuhkan
untuk penghilangan
nyeri/ketidaknyamanan
3. Kaji kembali tipe atau lukasi nyeri.
Perhatikan intensitas pada skala 0-10.
Perhatikan
 Evaliasi 3 tanggal 26 mei 2018

No Diagnosa Waktu Respon Perkembangan Paraf

Nyeri akut 13.30 S: klien mengatakan nyeri yang di daerah
berhubungan paha kanannya sudah mulai berkurang
dengan agen O:
cidera fisik P : nyeri mulai berkurang
Q : nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri kadang
terasa nyut-nyutan, nyeri terus menerus
R : klien merasa nyeri pada paha kanan yang
mengalami patah tulang sudah berkurang
S : skala nyeri 3 (nyeri sedang)
T : berapa lama dan kapan nyeri timbul tidak
menentu, nyeri hilang timbul
A: masalah nyeri pada klien mulai teratasi
P: Pertahankan Intervensi