& br ‘BEISKesenatan ee eee Rodan Pemyetenggre Semin Si (03758013 - KLINIK CHALISTA ‘Wo Kunjungan: 0375B0130823P000146 NomorRetamMesis : + Tengga Lahr Ao) NNomor Karu Peserta + 0009004596336 Umar + 35 tahun 3bulan23 ar Nik + Y67rO4S104880006, TanggalPelayanan : 0408/2023, Nama RAHMALITA FITRL JenisPelayanan = RUTP denis Kelain : Perempuan ‘Aamat JLOGAN LR. PELITA Nome HP + Oseso7768741 Pelayenan: 1. Pelayanan ANC ‘Pasion Keluarga menyatakan bafwa benar,pasen telah tanpa dkenakan lr Baya seta memberan mendapatkan pelayanan' pererusn kepada B20S Kesehatan atx engunakan formas meds yang ter sas kesehalan pastensebagn salah ‘5 syarat pengaan Naim pelayanan program JKN, Pasion Keluarga (7 RAHMALITAFITRL Notelp yang dapat dhubung: (05/08/2023 17:43:12 Dipindai dengan CamScannerJ a BAISKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primor Sata rerteares ones 03758013 - KLINIK CHALISTA ieertan Paves Mo Kunhngan B0THnOTDERERPaDETAG omer Reta Wess Tonga ate woceen Nome Kau Poser caon0o4sosnxe Une Stars Desens _ erroest0uasc0%6 Tengu Pelayanen — ot082023 None PavaMLTA TR: JeisPelayanin UTP Jeo Kenn Pererouan an) LOGAN LM PELITANO 385 Non We onasoreszat ‘Kelunan pasien saat datang he FATP: perksa chara icone PeurRESAnNne Peneriaan Goals Taba Tende Vist as = Kesstren Compares Su ssh ines: Sue 120 meg Dasstole 00 ments. ‘ ° Resp Rate 2400 ment = Heat Rate 8D 00 en Inlings: Abdomen: Tegp Bad 1S0en BertBscsn 55.0083 P . Lrgia Pent 2500em ar na cesses, Beene, ieee arent: Pemerissan Penuniang Lateran: {7} eri Cesrocarsogrsn! 17) Riwayat Alerpi Disneae Pinar Tera E53: sigan frome prepare. wapecicd Michie Dasma Satu iendtetnanecan : oun; Tedatan Prose) Props JENS TAGNAN NON KAPITAS! Peayanan ANC Petyanan ANC 2 (Dia) oleh Ban, Usa Kahamian 20 mega ‘Tenaga Kesehatan a Jowia ST Keb Biaya yang dapanan e700 ‘Ketrangn in saya bust venan gan data pelayaran yarg Gberhan dan dapat domtargginganatean seme Nama Peugas Ent Ratod dows, ee een ne EEE EEESEE) Dipindai dengan CamScannertia | Tino SALAS LSE Ms Diisi oleh Tenaga Kesehatan Lotak | tanun) | Tablot Sen um | cet, | tam | antes | rattattna | koneng ag | Sat | tama ea ~yoTS cia food 3 | w ~ arene * faxse Roms = = = — [EHR ho |Rondawtn OS srranen a, ea \ |Wamnt\ Lome ue “=| Dipindai dengan CamScanner