SURAT PERNYATAAN

Dalam rangka menindaklanjuti arahan Pimpinan SMA Negeri 1 Simpang Tiga tanggal 6 Juni 2023 bertempat di
Ruang Zikir, pukul 09.00 WIB, dengan ini kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Nurhayati, S.Pd
NIP : 19850423 200904 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III D
Alamat : Desa Tanjong Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. Nama : Muhammad Nasir, S.Pd

NIP : 19650419 201401 1 001
Pangkat/Gol : Penata / III C
Alamat : Simpang Tiga Kabupaten Aceh Besar

Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama selanjutnya disebut PARA PIHAK, secara sepakat
membuat pernyataan dengan komitmen sebagai berikut:

1. Bahwa PARA PIHAK adalah Guru Bidang Studi Bahasa Inggris pada SMA Negeri 1 Simpang Tiga Kabupaten
Aceh Besar, disamping itu saat ini PARA PIHAK juga merupakan Guru yang telah berstatus Sertifikasi serta
mendapatkan hak tunjangan sertifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berkenaan dengan yang telah disebutkan pada angka 1 dan dikarenakan pada SMA Negeri 1 Simpang Tiga
tidak cukup jam mengajar untuk 2 (dua) orang guru yang sama bidang studinya maka PARA PIHAK bersepakat
bahwa untuk hak tunjangan sertifikasi diusulkan oleh PIHAK PERTAMA.
3. PARA PIHAK sepakat bahwa terhadap hak tunjangan sertifikasi yang diterima oleh PIHAK PERTAMA pada
setiap priode realisasi pembayaran akan dibagi rata (50 : 50) Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
4. Pernyataan dan kesepakatan ini berlaku sepanjang PARA PIHAK masing - masing berstatus dan melaksanakan
tugas pada SMA Negeri 1 Simpang Tiga.
5. PARA PIHAK juga menyatakan tunduk dan patuh atas seluruh kebijakan terkait tunjangan sertifikasi bagi Guru
Sertifikasi yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Simpang Tiga.
6. Hasil evaluasi E-Kinerja menjadi salah satu syarat pengusulan sertifikasi dengan nilai minimal “BAIK” dan
kedua belah pihak harus berkinerja dengan nilai Amat Baik dan Baik, Jika salah satu kedua belah pihak nilai
kinerjanya “CUKUP (butuh perbaikan)” maka tidak berhak mendapatkan tunjangan sertifikasi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, tanpa adanya unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebaik-baiknya.
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui/Menyetujui Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Simpang Tiga

DRS. MAIMUN NURHAYATI, S.Pd MUHAMMAD NASIR, S.Pd

NIP. 19640103 199003 1 011 NIP. 19850423 200904 2 004 NIP. 19650419 201401 1 001