KOP PUSKESMAS

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS …………………KABUPATEN DHARMASRAYA
NOMOR : ……………………………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI

DIRECLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE/DOTS TBC
PUSKESMAS…………………………..

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan

tuberkulosis dan tatalaksana tuberkulosis sesuai
standar dengan strategi Direcly Observed Treatment
Short Course/DOTS-TB,
b. bahwa untuk meningkatkan upaya pencegahan dan
pengendalian penyakit tuberculosis serta
meningkatkan peran jejaring internal dan eksternal
dalam memberikan pelayanan yang sesuai standar
pada penderita tuberculosis perlu membentuk tim
Direcly Observed Treatment Short Course/DOTS-TB
Puskesmas……………………………….,
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut diatas,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskemas ……………………….. Kabupaten
Dharmasraya,

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
b. Undang-Undang No.4 tahun 1984 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
c. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
d. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
e. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991
Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3447);
f. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5542);
 g. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
Tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5887);
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011, Tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 671) ;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2014
Tentang Penyelenggarakan Surveilans Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1113);
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014, Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
k. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun
2014, Tentang Penanggulangan Penyakit Menular
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
l. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun
2016, Tentang Penanggulangan Tuberkulosis (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 122);
m.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019,
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
n. Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021, Tentang
Penanggulangan Tuberkulosis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas.............................

Tentang Pembentukan Tim DOTS TB
Puskesmas.............................
Pertama : Membentuk Tim Direcly Observed Treatment Short
Course/DOTS-TB Puskesmas………………….. dengan
susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini yang merupakan bagian tak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini;
Kedua : Tugas dan Tanggung Jawab Tim :

1. Menjamin terselenggaranya pelayanan tuberkulosis

dengan membentuk unit DOTS TB di
Puskesmas....... termuk jejarig internal dan
eksternal
2. Membuat perencanaan terhadap semua kebutuhan
bagi terselenggaranya pelayanan tuberkulosis di
puskesmas......... meliputi tenaga terlatih,
kegiatan/program, penyediaan obat-obatan dan
perbekalan kesehatan
3. Melaksanaka pencatatan dan pelaporan kasus TB
4. Mengadakan pertemuan rutin untuk membicarakan
semua hal temuan terkait dengan pelaksanaan
pelayanan terhadap pasien tuberkulosis di
puskesmas...............
5. Penyelenggaraan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan pelayanan DOTS di
 Puskesmas..............
6. Melakukan koordinasi dengan setiap tim dan
jejaring di unit DOTS
7. Menyusun laporan hasil pertemuan, hasil
monitoring dan evaluasi untuk disampaikan secara
tertulis kepada pimpinan setiap bulan, triwulan
untuk diketahui dan ditindak lanjuti
Hal-hal penting yang perlu diperhatikan dalam
monioring dan evaluasi :

1. Kepatuhan terhadap tatalaksana penegakan

diagnosa dengan menggunakan pemeriksaan TCM
2. Kepatuhan dokter menerapkan International
Standards For Tuberculosis (ISTC) dan standar
prosedur operasional dalam pengobatan
tuberkulosis (standar diagnosis, terapi dan tanggung
jawab kesehatan masyarakat)
3. Monitoring terhadap keteraturan pasien tuberkulosis
untuk menyelesaikan pengobatan
4. Monitoring terhadap pelaksanaan Standar
Operasional bagi Pengawas Menelan Obat (PMO)
5. Kepatuhan melaksanakan standar prosedur
operasional jejaring internal dan ekternal
6. Rujukan pasien dan hasil umpan baliknya
7. Ketersediaan logistik OAT dan Non OAT yang
dibutuhkan dalam pelayanan terhadap pasien
tuberkulosis di puskesmas.............
8. Kepatuhan terhadap pencatatan dan pelaporan
(pengisian formulir TB) serta ketersediaannya tepat
waktu
9. Kepatuhan staf puskesmas.........terhadap
pelaksanaan semua kebijakan yang di tetapkan
10. Setiap pasien tuberkulosis di catat dengan
pencatatan dan pelaporan tersendiri termasuk
laboratorium dan menggunakan formulir TB yang
sudah baku
11. Pencatatan pasien TB terkait dengan kasus
rujukan dan kasus mangkir
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sah
baik dari pemerintah daerah maupun sumber lainnya.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini dapat diubah/diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di……………………………..
Pada Tanggal……………………………..
Kepala Puskesmas……………………….

……………………………………………
Lampiran
Kepusan Kepala Pukesmas…………………….
Tentang Pembentukan Tim Layanan Direcly Observed Treatment Short Course/Dots
Tbc Puskesmas……………………….. Tahun 2022-2025
Tanggal……………….

Susunan Tim Layanan Direcly Observed Treatment Short Course/Dots Tbc

Puskesmas……………………….. Tahun 2022-2025

NO JABATAN DALAM TIM NAMA

1 KETUA
2 WAKIL KETUA
3 PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
PROGRAM UTAMA
Dokter PJ Program
Petugas Program TB
Petugas Labor
Petugas Farmasi
4 PENANGGUNG JAWAB JEJARING
INTERNAL
Petugas KIA
Petugas Gizi
Petugas Kesling
Petugas Poli Umum
Petugas Surveilan Penyakit
dll
5 JEJARING EKSTERNAL
Seluruh Desa/Kelurahan, Kader
Kader Kesehatan atau kader TB

Kepala Puskesmas……………………….

……………………………………………