INSTRUMEN

MONITORING EVALUASI IMPLEMENTASI PPI DI MASA PANDEMI COVID 19

NAMA FASKES : UPT. RSUD MOKOYURLI PETUGAS PPI :

PROVINSI/KAB/KOTA : KAB. BUOL NO. HP :

TERLAKSANA
NO KEGIATAN CAPAIAN
SUDAH BELUM
1 2 3 4 5
I AREA PETUGAS
- In house training/workshop/sosialisasi PPI
tentang COVID-19 V 100%

- Penyusunan SPO PPI COVID-19 V 100%

- Penyusunan kebijakan PPI COVID-19 V 100%
- Koordinasi Tim PPI dengan Tim COVID-19 dan
Unit terkait V 100%

- Pemenuhan fasilitas APD standar V 90%

- Pembentukan Zonasi Pelayanan sesuai resiko
infeksi V 100%

- In house training pemakaian, pelepasan dan

pengelolaan APD V 100%

- Pemenuhan fasilitas kebersihan tangan

(handwash dan hand rub) V 100%

- Pemeriksaan Rapid Tes Diagnostik (RDT) bagi

semua petugas V 100%

- Pemeriksaan PCR bagi petugas dengan RDT

positif V 100%

- Pemberian suplemen, makan, minum, buah ,

susu, imunomodulator V 100%

- Tata kelola bagi petugas yang terpapar COVID-19

V 100%

II AREA PASIEN
- Membuat alur pelayanan pasien COVID-19 V 100%
- Memberikan masker bedah V 100%
- Renovasi ruang isolasi COVID-19 di IGD da Rawat
Inap V 100%

- Melaksanakan transport pasien bagi internal

maupun eksternal RS menggunakan ambulance
V 100%

- Melengkapi fasilitas ruang isolasi COVID-19 di

IGD, Rawat Inap, ICU dan PICU NICU V 100%

- Melaksanakan surveilans pasien suspek dan

terkonfirmasi COVID 19 V 100%
 TERLAKSANA
NO KEGIATAN CAPAIAN
SUDAH BELUM
1 2 3 4 5
- Membantu kelancaran kegiatan PCR diagnostik
dan evaluasi V 100%

III AREA KELUARGA / MASYARAKAT

- Koordinasi dengan bagian keperawatan,
pelayanan, keuangan, hukmas, satpam dan unit
lainnya V 100%

- Penyuluhan kesehatan tentang COVID-19 V 100%

- Penyuluhan kesehatan tentang kebersihan
tangan dan etika batuk V 100%

- Pengadaan fasilitas handwash dan hand rub

untuk umum V 100%

- Menyusun kebijakan larangan jam

kunjung/besuk, penunggu cukup 1 orang,
phsycal distancing, wajib cuci tangan dan pakai V 100%
masker
- Sosialisasi kebijakan larangan jam
kunjung/besuk, penunggu cukup 1 orang,
phsycal distancing, wajib cuci tangan dan pakai V 100%
masker
- Pemberian masker bagi keluarga/pengunjung
yang belum memakai V 40%

- Pengaturan jarak (physical distancing) di kursi

penunggu di semua unit layanan V 100%

- Monitoring evaluasi kebijakan larangan jam

kunjung/besuk, penunggu cukup 1 orang,
phsycal distancing, wajib cuci tangan dan pakai V 100%
masker

IV AREA LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

- Melaksanakan koordinasi dengan bagian kesling,
cleaning service, RTP, loundry, CSSD, IPJ dan unit
terkait lainnya V 100%

- Menyusun SPO dekontaminasi permukaan

lingkungan COVID-19 V 100%

- Menyusun SPO pengelolaan limbah COVID-19

V 100%

- Menyusun SPO dekontaminasi ambulance

COVID-19 V 100%

- Menyusun SPO dekontaminasi peralatan COVID-

19 V 100%

- Menyusun SPO pengelolaan linen COVID-19 V 100%

 TERLAKSANA
NO KEGIATAN CAPAIAN
SUDAH BELUM
1 2 3 4 5
- Menyusun SPO pengelolaan jenazah COVID-19
V 100%

- Sosialisasi SPO PPI kepada unit terkait V 100%

- Pembersihan udara dengan menggunakan
drymist H202 sesuai indikasi V

- Pemenuhan fasilitas tempat sampah injak,

plastik dan stiker edukasi V 100%

- Monitoring evaluasi terkait kebersihan umum

ruang isolasi, pengelolaan limbah, pengelolaan
linen, pengelolaan peralatan, pengelolaan
ambulancem pengelolaan jenazah dll V 100%

- Melaksanakan mechanical engineering control di

ruang isolasi
V

IV PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Setiap hari IPCN mencatat :
- Surveilans suspek dan konfirmasi COVID-19 V 100%
- Kebutuhan dan stok APD, handwash, hands rub,
dan fasilitas lainnya V 100%

- Kepatuhan kebersihan tangan,

pemakaian/pelepasan/pengelolaan APD,
pengelolaan linen, pengelolaan limbah,
pengelolaan ambulance, dan kepatuhan V 100%
kewaspadaan isolasi lainnya

- Petugas yang terpapar COVID-19 V 100%

- Rencana Tindak Lanjut petugas yang terpapar
COVID-19 V 100%

Pelaporan dan Evaluasi :

- Setiap hari data surveilans dikumpulkan dan
dibuat laporan oleh IPCN V 100%

- Hasil monev di analisa dan didiskusikan dengan

komite/Tim PPI V

- Penyampaian laporan ke pimpinan dan pimpinan

memberikan feedback untuk ditindaklanjuti oleh
Tim PPI V

V PENGELOLAAN PELAKSANAAN PPI

 TERLAKSANA
NO KEGIATAN CAPAIAN
SUDAH BELUM
1 2 3 4 5
- Terdapat kebijakan pimpinan untuk membentuk
pengelola kegiatan PPI baik dalam bentuk V
komite atau Tim PPI

- Terdapat kebijakan dan uraian tugas PPI V 100%

- Terdapat program kerja V 100%
- Ketersediaan tenaga PPI V 100%
- Terdapat IPCN Purnawaktu, dengan rasio 1 IPCN
untuk 100 TT, untuk Faskes dengan TT kurang V 100%
dari 100 TT minimal terdapat 1 IPCN

- Terdapat IPCLN dari setiap unit V 100%

- Pembagian shift petugas PPI V
- Terdapat sarana penunjang (sekretariat,
komputer dll) V 100%

- Dukungan manajemen : V 100%

- Keputusan Komite/Tim PPI V 100%
- Dukungan pembiayaan untuk diklat,
pemenuhan fasilitas penunjang, pelaksanaan
program, rapat rutin, monev dan penghargaan
bagi Komite / Tim PPI (Insentif/tunjangan) V 100%
EN
PI DI MASA PANDEMI COVID 19

KETERANGAN

6
KETERANGAN

6
 KETERANGAN

farmasi

PANDEMI
 KETERANGAN

7 (Tidak berfungsi optimal)

2 ipcn

tidak berfungsi secara optimal karena sering diroling

Tidak optimal
Tim ppi
Hanya insentif IPCN, penghargaan untuk komite tidak ada