DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS & MENYUSUI

Tempat Pelayanan : No RM :
Tanggal diberikan pelayanan :
Tgl/jam pengkajian :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Pasien Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA DIPLOMA SD SMP SMA DIPLOMA
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

No. HP/ Rumah : No. HP/ Rumah :

Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :

No. Telp Tempat Kerja: No. Telp Tempat Kerja:

B. Keluhan saat ini :

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil Jenis Partus Penolong Anak Laktasi Keadaan Keterangan/
Urut Partus Umur Anak Komplikasi
keha (Bulan) Sekarang
milan
Abortus Prematur Aterm Nak Non JK BBL Hidup Mening
es gal
L P Norm Cacat
al

1
 D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Tanggal dan jam persalinan : …………………………………………………………..
2. Tempat Penolong Persalinan : .......................................................
3. Komplikasi pada Kala I : ................. ………………………………………..
4. Komplikasi pada Kala II : .......................................................
5. Komplikasi pada Kala III : .......................................................
6. Komplikasi pada Kala IV :........................................................

E. Riwayat Pernikahan
Status pernikahan Sah Tidak Sah
Pernikahan ke……. Lama Menikah….......Tahun
F. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :
Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : …..
Tempat Layanan KB : PMB Puskesmas Dokter RS
Keluhan : …..
G. Kebutuhan Biologis
1. Bernapas
Kesulitan bernafas : ada Tidak ada
2. Pola Makan :
Frekuensi :......... kali/hari, Porsi : ..................................................................................................
Komposisi :...................................................................................................................................
Makanan Pantangan : ..................................................................................................................
3. Pola Minum
Frekuensi/volume................Gelas/liter per hari*)
Jenis : ...................................................................
4. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : ..............kali/hari, Warna : .............................., Keluhan : ..................................
Buang Air Besar :..............kali/hari, Warna :.............................., keluhan : ..................................
5. Istirahat dan tidur : ...............jam / hari, keluhan :........................................................................
6. Aktivitas Saat ini : ......................................................................................................................
7. Mobilisasi : miring kanan/kiri duduk berdiri berjalan
8. Kebersihan Diri :
Mandi : x/hari, Menggosok Gigi : x/hari
Keramas : x/minggu
Membersihkan Alat Kelamin dari arah depan ke belakang : Ya Tidak
Kebiasaan mencuci tangan : Ya Tidak
Mengganti Pakaian Dalam : ......... kali/hari, mengganti pembalut................kali/hari
9. Rasa Nyeri
Nyeri luka jahitan perineum : ada, skala nyeri............................tidak ada
Nyeri simfisis : ada, skala nyeri............................tidak ada
Nyeri lain yang dirasakan : ada, lokasi nyeri :..................., skala nyeri..............................tidak ada

2
 10. Kondisi Psikologis
a. Perasaan klien saat ini : cemas sedih takut tidak bersemangat senang/bahagia
b. Kemandirian : sangat memerlukan bantuan memerlukan sedikit bantuan sudah mampu mandiri
c. Fase adaptasi psikologi : Taking In Taking Hold Letting Go

11. Sosial
a. Hubungan dengan suami : baik tidak baik
b. Hubungan dengan mertua dan anggota keluarga lain : baik tidak baik
12. Rencana
a. Menyusui secara eksklusif : ya tidak
b. Pengasuhan bayi : sendiri dibantu oleh orang lain, yaitu..........................
c. Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom
IUD Implant, rencana mulai pemakaian :.......................................

13. Pengetahuan ibu tentang :

a. Bahaya masa nifas : Tahu TidakTahu
b. Cara memeriksa kontraksi dan masase fundus uteri : Tahu TidakTahu
c. Cara menyusui yang benar : Tahu Tidak Tahu
d. ASI Eksklusif : Tahu Tidak Tahu
e. Alat kontrasepsi : Tahu Tidak Tahu
f. Cara memerah dan menampung ASI : Tahu Tidak Tahu
g. Cara memperbanyak produksi ASI : Tahu Tidak Tahu
h. Cara merawat luka jahitan perineum : Tahu Tidak Tahu
i. Senam kegel dan senam nifas : Tahu Tidak Tahu

II. DATA OBJEKTIF (tanggal :................................, pukul...........................Wita)

a. Pemeriksaan Umum :
KU :......................................................, Kesadaran : ..........................................................
O
TD : mmHg HR : x/menit, RR : x/menit , Suhu : C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah : Oedema Pucat Normal
2) Mata
a) Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
b) Sklera : Putih Ikterus
3) Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda kebiruan
4) Leher
a) Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
b) Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
c) Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
5) Payudara
a) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
b) Puting : Menonjol Datar Masuk
c) Lecet pada puting susu : Tidak Ada Ada
d) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum ASI
e) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
f) Bengkak : Tidak Ada Ada
6) Dada
a) Bentuk : Simetris Asimetris
b) Retraksi : Ada Tidak Ada
7) Perut

3
 a) Inspeksi
Bekas luka operasi : Ada Tidak ada
Kandung kemih : penuh tidak penuh
b) Palpasi
Tinggi fundus uteri :.....................................
Nyeri tekan : ada tidak ada

8) Ekstremitas bawah
Tungkai : Simetris Asimetris
Oedema : Ada Tidak Ada
Varises : Ada Tidak Ada
Tanda Homan : Ada Tidak Ada

3. Pemeriksaan Khusus

a. Penilaian Bonding Score

1) Melihat : 1/2/3/4
2) Meraba : 1/2/3/4
3) Menyapa atau suara : 1/2/3/4

b. Inspeksi Genitalia

Kebersihan : Baik Cukup Kurang

Pengeluaran lokhea : Rubra Sanguinolenta Serosa Alba Perdarahan aktif Nanah

Jahitan perineum : Ada, Keadaan jahitan : utuh terlepas ; Tidak Ada

Penyembuhan luka perineum : Redness Edema Ecchymosis Discharge Approximation

Tanda infeksi : Ada Tidak Ada

c. Inspeksi anus
Kondisi Anus Normal Hemoroid

III. ANALISIS

IV.PENATALAKSANAAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama terang &

Tanda tangan

4
5
 Mengetahui …………………………………………,……………………………….
Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
NIM.…………………………………………………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi

………………………………………………………………………..
NIP…………………………………………………………………