LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn/Ny ..........................................................

DENGAN ........................................................................................................

DI RUANG ......................................................................

........................................................................................

BANDA ACEH

Laporan kasus

Praktek Klinik Keperawatan ...............................................

Di Susun

Oleh

( )

NIM :

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ABULYATAMA

TA. 20 / 20

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini dibuat berdasarkan asuhan keperawatan yang diberikan langsung pada
pasien Tn/Ny ................ dengan ............................................................. pada
tanggal ..................... s/d .................. 20…. di ruang ......................... RS
………..................................................…………

Telah disetujui dan disahkan oleh :

CI Ruangan CI Pendidikan

(............................................) (...............................................)

Nip : NIDN/NIDK :

Banda Aceh, 20

Mahasiswa Ybs,

(...............................................)

Nim :

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

\
(Format Laporan Tinjauan Teoritis)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI

B. ETIOLOGI

C. PATOFISIOLOGI (PATHWAY)

D. TANDA DAN GEJALA

E. PENATALAKSANAAN SECARA MEDIS

F. PENATALAKSANAAN SECARA KEPERAWATAN

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

E. EVALUASI KEPERAWATAN

SUMBER BUKU : (Minimal 3 Buku,

FORMATterbitan 15 tahunKEPERAWATAN
PROSES terakhir)
(Pengarang, Tahun terbit, Judul Buku, Edisi, Nama Penerbit, Tempat Terbitan)

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 (HANYA UNTUK PRAKTEK KLINILK KEPERAWATAN DASAR)

Nama Mahasiswa : ……………………… Ruang : ……………………..

NIM : ……………………… Tanggal Pengkajian : ……………………..

A. Anamnesa
1. Identitas Pasien
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan.
Alamat : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Suku : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………
No. CM/No. Reg : ………………………..………………………………………..
Tanggal Masuk : …………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………
Tanggal Operasi : …………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama  :
………………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
c. Riwayat Kesehatan yang lalu :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 d. Riwayat kesehatan keluarga :
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
e. Genogram Keluarga :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

/ : Lk/Pr Sakit

/ : Lk/Pr Meninggal

…… : Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

3. Pola Kebiasaan :
a. Pola Nutrisi :
1) Cara makan : Oral NGT
2) Frekuensi : …………………… x/hari
3) Jenis diet : ……………………
4) Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
5) Porsi makan : 1 Porsi ½ Porsi ¼ Porsi
Tidak bisa menguyah
6) Perubahan BB selama sakit : ……………………………………………………………..

b. Pola Eliminasi :
1) Buang Air Besar
a) Frekuensi : …… x/hari
b) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
c) Keluhan : Kolostomi Konstipasi Haemoroid
Diare Sakit Saat BAB
d) Penggunaan pencahar : Ada Tidak ada

2) Buang Air Kecil

a) Frekuensi : …… x/hari
b) Volume : …… cc/24 Jam
c) Keluhan : Disuria Retensi Urin Incotinensia Urin
Haematuria Distensi Kandung Kemih
d) Penggunaan alat bantu : Ada Tidak ada
e) Warna : Normal Keruh Campur darah
f) Bau : Khas/normal Amoniak

c. Pola Istirahat Dan Tidur :

1) Waktu tidur : Siang jam ……… Sampai jam ………
Malam jam ………. Sampai jam ……..

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 2) Lama tidur : …… jam/hari
3) Kesulitan tidur :Ya Tidak
4) Keluhan : Insomnia Mudah terbangun

d. Pola Aktifitas dan Latihan

1) Aktifitas dibantu : Ya Tidak
2) Kesulitan dalam beraktifitas :
Pergerakan tubuh Makan/minum Sesak nafas
Mandi/toileting Berpakaian/berhias Kelelahan
3) Skala ketergantungan :
0 : pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
1 : pasien butuh sedikit bantuan
2 : pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
3 : pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4 : pasien sangat tergantung pada pemberi pelayanan

e. Personal Hygiene :
1) Defisit perawatan diri: Ya Tidak
2) Rambut : Bersih Kotor Bau
3) Mulut/gigi : Bersih Kotor Bau
4) Kulit : Bersih Berdaki Bau
5) Kuku : Bersih Panjang Kotor
6) Genetalia : Bersih Kotor Bau

4. Aspek Psikologis
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
2) Ideal diri :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3) Harga diri :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Fungsi peran :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
5) Identitas diri : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
b. Status emosi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Mekanisme koping : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
d. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..........................

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 e. Harapan terhadap perawatan : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
………..

5. Aspek Sosial :
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
b. Bagaimana hubungan pasien dengan pasien lain dalam ruangan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

6. Aspek Spiritual :
a. Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
1) Berwudhuk : Ya, ……. x/hari tidak
2) Sembahyang : Ya, ……. x/hari tidak
3) Berdoa : Ya, ……. x/hari tidak
4) Berzikir : Ya, ……. x/hari tidak
5) Mengaji : Ya, ……. x/hari tidak
6) Informasi untuk pasien non muslim : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………….
b. Kenyakinan terhadap kondisi saat ini :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
c. Kenyakinan terhadap perawatan yang sedang dijalani :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksan fisik :
a. Keadaan umum :
b. Status kesadaran : Compos mentis Apatis Delirium
Somnolen Stupor Coma
c. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : …………. mmHg
- Nadi : ………… x/menit
- Pernafasan : ………… x/menit
- Suhu tubuh : ………… oC
d. Tinggi badan : ………… cm
e. Berat badan : ………… kg
f. Kepala : Bentuk …………..
Benjolan Laserasi Luka robek

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Lokasi : ……………… Ukuran : ………………cm

Pusing Nyeri, Skala : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fraktur tulang kranial

Lainnya :…………………………………………………..............................

g. Telinga : Bentuk daun telinga Simetris Asimetris

Letaknya Simetris Asimetris

Peradangan Ada Tidak

Fungsi pendengaran Baik Tidak
Serumen Ada Tidak
Nyeri, Skala : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lainnya:………………………………………………..............................

h. Mata : Simetris Asimetris

Pupil Isokor Pupil Anisokor
Nyeri, Skala : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kanan Kiri

1) Konjungtiva : Normal Normal

Anemis Anemis
2) Kornea : Jernih Jernih
Kemerahan Kemerahan
3) Lensa : Jernih Jernih
Keruh Keruh
4) Palpebra : Normal Normal
Ptosis Ptosis/kelopak mata atas menurun
5) Sklera : Normal Normal
Ikterik Ikterik/berwarna kuning
Merah Merah
Berdarah Berdarah
6) Penglihatan : Normal Normal
Tidak Tidak

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal Normal

Tidak Tidak
8) Tanda-tanda radang : Ya Ya
Tidak Tidak

Lainnya : ……………………………………………..............................

i. Hidung : Simetris Asimetris

Serumen Radang
Perdarahan Gangguan penciuman

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Nyeri, Skala : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lainnya: ………………………………………………..............................

j. Mulut/gigi : Simetris Asimetris Kotor Bau

Nyeri, Skala : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1) Mukosa : Normal Kering Stomatis/radang mulut
2) Lidah : Bersih Kotor Beslag
3) Gigi-geligi : Lengkap Tidak Lengkap Berlubang
Caries Infeksi
4) Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi
Lainnya: ……………………………………………………….....................

k. Leher : Normal Kaku kuduk Tidak dapat berpaling

Pembesaran kelenjar thyroid Pembesaran KGB
Distensi vena jugularis Fraktur
Nyeri, Skala : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lainnya: ………………………………………………..............................

l. Dada : Simetris Asimetris Retraksi tiga

m. Pernafasan : Frekuensi .......... x/menit Reguler Ireguler

1) Cara bernafas : Spontan Tidak spontan
2) Suara paru : Kanan Kiri
Normal Normal
Ronchi Ronchi
Wheezing Wheezing
Stridor Stridor
3) Keluhan : Batuk Batuk darah
Sesak Sekret
4) Aktivitas : Normal Terbatas dan sesak
5) Alat bantu nafas : O2 Kanul ............... liter/menit
O2 Sungkup ........... liter/menit
Ventilator

Lainnya: ………………………………………………..............................

n. Sirkulasi : Tekanan darah …………… mmHg

1) Nadi perifer …….. x/menit Reguler Ireguler Penuh
2) Capillary refill : Normal Lebih 2 detik
3) Vena jugularis : Normal Distensi
4) Bunyi jantung : BJ I BJ I lebih kuat dari BJ 2
BJ tambahan
5) Akral     : kanan atas kiri atas   kanan bawah  kiri bawah
Hangat
Dingin

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Diaforesis / keringat
Sianosis
Oedema
6) Keluhan : Pusing Palpitasi Singkop / pingsan
Nyeri dada, Skala : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7) Monitoring haimodinamik : Central Venous Pressure ………. Mm H2O
Lainnya: …………………………………………………..............................

o. Abdoman : Simetris Asimetris

Keluhan Nyeri tekan Nyeri ulu hati Pendarahan
Kembung Tegang
Skala nyeri : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lainnya: …………………………………………………..............................

p. Ekstremitas : kanan atas kiri atas kanan bawah kiri bawah

1) Gerakan normal
2) Gerakan terbatas
3) Parese / kelemahan otot
4) Paralise / kelumpuhan otot
5) Kontraktur
6) Tissue atrofi/jar. atrofi
7) Tremor

kanan atas kiri atas kanan bawah kiri bawah

8) Flaccid / lumpuh layu

9) Nyeri
Skala nyeri : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10) Sensasi :
Tajam
Tumpul
Panas

11) Kekuatan otot : 0 : Tidak ada kontraksi

1 : Terdapat sedikit kontraksi, namun tidak ada gerakan
2 : Ada gerakan tapi tidak dapat melawan gravitasi
3 : Dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan

4 : Dapat melawan tahan sedang

5 : Tidak ada kelumpuhan (Normal)

Lainnya: ………………………………………………..............................

q. Kulit :
1) Warna : Normal Kebiruan Kuning Pucat
Bintik merah

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 2) Integritas : Normal Rusak Kering
3) Turgor : Baik Sedang Jelek
4) Keluhan : Gatal2 Nyeri Panas
Berkeringat Dingin Hilang rasa
Lainnya: ………………………………………………..............................

q. Genetalia : Pria Wanita

1) Bersih
2) Berbau
3) Gatal-gatal
4) Pembesaran scrotum
5) Ada massa/air
6) Luka
Lainnya: ………………………………………………..............................

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

2. Pemeriksaan Persarafan
a. Pemeriksaan Nervus 12 :
1) Nervus olfaktorius : Mengetahui karakteristik bau
Tidak dapat mengidentifikasikan sumber bau
2) Nervus Optikus :
a) Ketajaman penglihatan menurun Ya Tidak
b) Lapang pandang menyempit Ya Tidak
c) Normal Kanan Kiri

3) Nervus okulomotorius, troklearis, dan abdusen

Pupil isokor Pupil anisokor Pupil midriasis
Kanan Kiri
a) Ptosis / kelopak mata sayu
b) Eksoftalmus / penonjolan abnormal mata
c) Enoftalmus
d) Strabismus
e) Dapat memejam dan membuka mata
f) Reaksi cahaya pupil positif
Kanan Kiri
g) Tidak dapat menggerakkan bola mata
Kebawah dan kedalam
h) Deviasi mata ke lateral

4) Nervus trigeminus : Normal

Tidak ada reflek kornea
Tidak dapat menutup rahang
Tidak ada reflek mengedip
Tidak ada sensasi mukosa mulut
Tidak ada sensasi mukosa mata
Tidak ada sensasi mukosa hidung

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 5) Nervus vasialis :
Tidak dapat menggembungkan pipi    Tidak dapat menampakkan gigi
Tidak ada rasa : Manis Asam Asin

Kanan Kiri

a) Normal
b) Tidak dapat menurunkan dan menaikkan alis
c) Tidak dapat menutup mata rapat-rapat

6) Nervus vestibulo cochlearis

a) Cochlearis : Kanan Kiri
1) Normal
2) Tidak dapat mendengar garputala
3) Tidak dapat mendengar detak arloji
b) Vestibule : Vertigo Kehilangan keseimbangan
Nistagmus Salah tunjuk

7) Nervus glassofaringeal : Normal Tidak dapat menelan

Hilang reflek muntah Tidak ada rasa pahit
Disartia

8) Nervus vagus : Normal (uvula ditengah)

Biccup/cekukan
Uvula tertarik ke sisi yang tidak lumpuh saat mengucapkan aaaaa

9) Nervus asseorius : Normal

Tidak dapat mengangkat bahu
Tidak dapat memelingkan kepala ke kiri
Tidak dapat memalingkan kepala ke kanan

10) Nervus hipoglossus : Normal Mencong

Atropi Lidah tremor
Asimetris Tidak dapat menggerakkan lidah

b. Rangsangan meningeal : Kaku kuduk Photophobia

Brudzinski sign Kemig sign

c. Reflek fisiologis : Kanan Kiri

Reflek biseps 0 +1 +2 +3 0 +1 +2 +3
Reflek trisep 0 +1 +2 +3 0 +1 +2 +3
Reflek patella 0 +1 +2 +3 0 +1 +2 +3
Reflek archilles 0 +1 +2 +3 0 +1 +2 +3

d. Reflek patologis : Kanan Kiri

Refleks babinski + - + -
jRefleks chaddock + - + -

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Refleks gordon + - + -
Reflek oppenheim + - + -
Refleks gonda + - + -
Reflek schaefer + - + -
Reflek hoffman trorhmer + - + -

e. Memori :
1. Memori segera : Dapat mengulang deretan angka
2. Memori jangka pendek : Menyebut tanggal
3. Memori jangka panjang : Menyebut nama
Menyebut tempat lahir
f. Orientasi :
1) Orientasi orang : Menyebut nama
Menyebut usia
Menyebut pekerjaan

2) Orientasi tempat : Menyebut dimana dirawat

Menyebut kota kelahiran

3) Orientasi waktu : Menyebut waktu Menyebut tanggal

Menyebut bulan Menyebut tahun

3. Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Urine :
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

2. Pemeriksaan Radiologi :

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Hasilnya :

3. Pemeriksaan EKG/Echo/EEG/EMG/Endoskopi/USG :
Hasilnya :

4. Pemeriksaan CT Scan/MRI :
Hasilnya :

5. Terapi obat-obatan :

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa :…………………………………..

NIM :…………………………………..
Ruangan :…………………………………..

Keterangan
No Tanggal Kegiatan Paraf Perawat
Mandiri Membantu Dibantu

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 PRESENSI BIMBINGAN/SUPERVISI PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROGRAM
STUDI D-III KEPERAWATAN UNIVERSITAS ABULYATAMA TAHUN AKADEMIK
2022/2023

NAMA MAHASISWA : ...............................................

PEMBIMBING RS/CI : ...............................................
KASUS KELOLAAN : ………………………………

Hari, TTD
No Topik Bimbingan
Tanggal Pembimbing

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 BIMBINGAN OLEH PEMBIMBING AKADEMIK KEPERAWATAN DASAR PROGRAM
STUDI D-III KEPERAWATAN UNIVERSITAS ABULYATAMA TAHUN AKADEMIK
2022/2023

NAMA MAHASISWA : ...............................................

DOSEN PEMBIMBING : ...............................................
KASUS KELOLAAN : ………………………………

Hari, TTD
No Topik Bimbingan
Tanggal Pembimbing

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN 1

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Nama :

NIM :

Judul :

SKOR BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
E X
0 1
SKORE
1 Definisi penyakit sesuai kasus 10
2 Etiologi 10
3 Fisiologi / patofisiologi 10
4 Pathways 10
5 Pemeriksaan penunjang 10
6 Penatalaksanaan 10
7 Pengkajian fokus 10
Kemungkinan masalah / diagnosa
10
8

9 Perencanaan sesuai dengan 10

Referensi minimal 5 (buku (10
10
10 tahun terakhir), jurnal (5 tahun
terakhir)).

Total 100
Nilai

Nilai : (Bobot X Skore) = ……………….. …………….., …………..

Pembimbing,

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 1

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Nama :
NIM
Judul :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBO SKORE BOBO

T 0 1 T
X
1 Pengkajian : 25
a. Identitas klien 2
b. Riwayat keperawatan 5
c. Tanda vital & keadaan umum 3
d. Pengkajian data fokus 10
e. Pemeriksaan penunjang 2
f. Validasi data 3
2 Penegakan diagnosa keperawatan : 25
a. Mencakup PE / PES minimal 3 diagnosa 4
b. Relevan dengan data 3
c. Memberi arah intervensi keperawatan 8
d. Bersifat spesifik sesuai kasus 8
e. Tidak tumpang tindih dengan 2
diagnosa keperawatan lain
3 Perencanaan : 30
a. Prioritas 6
b. Tujuan :
- Spesifik 4
- Dapat diukur 2
- Dapat dicapai 2
- Realistis 2
- Batasan waktu tepat 2
c. Tindakan :
- Spesifik sesuai tujuan 3
- Pencatatan sesuai prioritas 3
- Menggunakan kalimat perintah 3
- Dapat dilaksanakan 3
4 Pelaksanaan : 10
a. Sesuai rencana tindakan 4
b. Menggunakan kalimat kerja 2
operasional
c. Tercantum waktu dan tanda tangan 4
5 Evaluasi : 10
a. Respon klien 6
b. Tercantum waktu dan tanda tangan 4
Total 100
Nilai
Nilai : (Bobot X Skore) = ………………..

…………….., …………..

Pembimbing

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN PRAKTIK KLINIK

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Nama Mahasiswa : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..

Rumah Sakit : ………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI BOBO NIL KE

T AI T
1) Menampilkan sikap baik dan sopan 10
2) Mempunyai inisiatif dalam belajar 10

3) Memperlihatkan sikap selalu tepat 10

waktu/disiplin
4) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam 10
kegiatan di Rumah Sakit
5) Memakai seragam sesuai dengan 10
ketentuan
6) Sikap bertanggung jawab 10

7) Komunikasi yang baik 10

8) Sikap jujur 10

9) Sikap ketelitian 10

10) Percaya diri 10

Total 100
Nilai
CATATAN: ……………., ……………2022/2023

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (UJIAN)

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Nama :

NIM :

Judul :

SKORE BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
X
0 1
SKORE
1 Definisi penyakit sesuai kasus 10
2 Etiologi 10
3 Fisiologi / patofisiologi 10
4 Pathways 10
5 Pemeriksaan penunjang 10
6 Penatalaksanaan 10
7 Pengkajian fokus 10
Kemungkinan masalah / diagnosa
10
8

9 Perencanaan sesuai dengan 10

Referensi minimal 5 & terdapat
10
10
mutakhir
Total 100
Nilai

Nilai : (Bobot X Skore) = ……………….. …………….., …………..

Pembimbing,

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN (UJIAN)

Nama : NIM

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 Judul :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKORE BOBO
0 1 T
X
1 Pengkajian : 25
a. Identitas klien 2
b. Riwayat keperawatan 5
c. Tanda vital & keadaan umum 3
d. Pengkajian data fokus 10
e. Pemeriksaan penunjang 2
f. Validasi data 3
2 Penegakan diagnosa keperawatan : 25
a. Mencakup PE / PES minimal 3 diagnosa 4
b. Relevan dengan data 3
c. Memberi arah intervensi keperawatan 8
d. Bersifat spesifik sesuai kasus 8
e. Tidak tumpang tindih dengan 2
diagnosa keperawatan lain
3 Perencanaan : 30
a. Prioritas 6
b. Tujuan :
- Spesifik 4
- Dapat diukur 2
- Dapat dicapai 2
- Realistis 2
- Batasan waktu tepat 2
c. Tindakan :
- Spesifik sesuai tujuan 3
- Pencatatan sesuai prioritas 3
- Menggunakan kalimat perintah 3
- Dapat dilaksanakan 3
4 Pelaksanaan : 10
a. Sesuai rencana tindakan 4
b. Menggunakan kalimat kerja 2
operasional
c. Tercantum waktu dan tanda tangan 4
5 Evaluasi : 10
a. Respon klien 6
b. Tercantum waktu dan tanda tangan 4
Total 100
Nilai
Nilai : (Bobot X Skore) = ………………..

…………….., …………..

Pembimbing,

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama

 DAFTAR PENCAPAIAN KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK
KEPEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa :……………………………………..

NIM :……………………………………..
Kasus :……………………………………..
No Prosedur Tg Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Pr Tgl Prf
l f
1 Pemasangan oksigen
nasal
2 Pemasangan oksigen
masker
3 Pemasangan infuse
4 Merawat infuse
5 Membuka infuse
6 Menghintung balance
cairan
7 Pemasangan NGT
8 Memberikan makan
NGT
9 Pemeriksaan kekuatan
otot
10 ROM aktif atau pasif
11 Memindahkan pasien
dari brangkar ke tempat
tidur
12 Mobilisasi pasien
menggunakan kursi roda
13 Perbeden
14 Memandikan pasien
15 Melakukan pemberian
obat melalui intravena,
oral, sub cutan, intra
muscular, intracutan

Prodi Diploma III Keperawatan FIKes-Universitas Abulyatama