SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : KEZIA VIVIAN HALIMANA

No. KTP : 3515186811950007

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 28-11-1995

Alamat : Ruko Gateway Jungtion TL 6/9 RT.007/RW.006 Kelurahan Lidah Kulon

Kecamatan Lakarsantri – Kota Surabaya

No. HP : 0812 3220 2252

Menyatakan bahwa saya Menyetujui dan Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Suami
saya yang Bernama WELDO ALEXANDER JAYA SUSANTO, untuk kepengurusan pembuatan Paspor
Indonesia kepada anak kami:

Nama : JACK ALERON

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 11 Februari 2020

Alamat : Ruko Gateway Jungtion TL 6/9 RT.007/RW.006 Kelurahan Lidah Kulon

Kecamatan Lakarsantri – Kota Surabaya

Dikarenakan saya berhalangan hadir saat wawancara dan bersedia menerima telpon untuk
kebenaran pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh
kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, Juli 2023

Hormat Saya,

KEZIA VIVIAN HALIMANA