FORMULIR PENDATAAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (MBR)

KABUPATEN WONOGIRI

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

Nomor Urut :
Subjek
1 Nama :
2 Alamat : RT : RW :
3 NIK KTP (16 digit) :
4 Jumlah Tanggungan : Orang
5 Pekerjaan :
6 Penghasilan per Bulan (Rp) :
Foto perspektif
Objek
1 Luas Rumah : m²
2 Luas Tanah : m²
3 Atap :
a. Jenis Penutup atap
1. Genteng 2. Asbes 3. Seng 4. Lainnya..............
b. Kondisi Penutup atap
1. Rusak Ringan 2. Rusak Sedang 3. Rusak Berat

4. Lantai :
a. Jenis Lantai
1. Tanah 2. Semen 3. Ubin 4. Lainnya..............
b. Kondisi Lantai
1. Rusak Ringan 2. Rusak Sedang 3. Rusak Berat

5. Dinding :
a. Jenis Dinding
1. Tembok 2. Semi permanen 3. Bambu 4. Papan 5. Lainnya ....
b. Kondisi Dinding
1. Rusak Ringan 2. Rusak Sedang 3. Rusak Berat

Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah :
1. Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan Pejabat/
2. Lainnya : 1. Magersari 2. Sewa 3. Menumpang 4. lainnya......

Kelengkapan Utilitas Rumah

Listrik : Ada/Tidak Ada
Jamban : Ada/Tidak Ada
Air Bersih : Ada/Tidak Ada

Keterangan :
1. Kriteria Kerusakan :
Kerusakan < 25% : Rusak Ringan
Kerusakan 25%<....< 50% : Rusak Sedang
Kerusakan >50 % : Rusak Berat
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (MBR)
KECAMATAN ......................................... KABUPATEN WONOGIRI

DESA/KELURAHAN :

Nomor Urut :
Subjek
1 Nama :
2 Alamat : RT : RW :
3 NIK KTP (16 digit) :
4 Jumlah Tanggungan : Orang
5 Pekerjaan :
6 Penghasilan per Bulan (Rp) :
Foto perspektif
Objek
1 Luas Rumah : m²
2 Luas Tanah : m²
3 Atap :
a. Jenis Penutup atap
1. Genteng 2. Asbes 3. Seng 4. Lainnya..........
b. Kondisi Penutup atap
1. Rusak Ringan 2. Rusak Sedang 3. Rusak Berat

4. Lantai :
a. Jenis Lantai
1. Tanah 2. Semen 3. Ubin 4. Lainnya..............
b. Kondisi Lantai
1. Rusak Ringan 2. Rusak Sedang 3. Rusak Berat

5. Dinding :
a. Jenis Dinding
1. Tembok 2. Semi permanen 3. Bambu 4. Papan 5. Lainnya ....
b. Kondisi Dinding
1. Rusak Ringan 2. Rusak Sedang 3. Rusak Berat

Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah :
1. Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan Pejabat
2. Lainnya : 1. Magersari 2. Sewa 3. Menumpang 4. lainnya......

Kelengkapan Utilitas Rumah

Listrik : Ada/Tidak Ada
Jamban : Ada/Tidak Ada
Air Bersih : Ada/Tidak Ada

Keterangan : Petugas Verifikasi

1. Kriteria Kondisi/Kerusakan :
Kerusakan < 25% : Rusak Ringan
Kerusakan 25%<....< 50% : Rusak Sedang
Kerusakan >50 % : Rusak Berat (...................................)