VERIFIKASI SEKOLAH

UNTUK KEPENTINGAN SERAH TERIMA JABATAN

Nama sekolah : SDN ……………….

Alamat : ………………………………….
NSS : ………………………………….
NPSN : ………………………………….
SK Pendirian : ………………………………….
Akreditasi :
- Tanggal : ………………………………….
- Nilai : ………………………………….
- Predikat : A / B / C *)

Pelaksanaan tanggal : …….................................................

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 1

 Pemerintah Kabupaten Bogor
Dinas Pendidikan
Kelompok Kerja Pengawas Sekolah (KKPS)
Kecamatan PamijahanJl. Kapten Dasuki Bakri Ds. Cimayang Kec. Pamijahan

*) Coret yang tidak perlu !

INSTRUMEN VERIFIKASI SEKOLAH

UNTUK KEPENTINGAN SERAH TERIMA JABATAN

I. IDENTITAS
1. Nama sekolah : ………………………………….

2. Alamat : ………………………………….

………………………………….
Telepon : -………………………………….

3. Akreditasi terakhir :
a. Tanggal : ………………………………….

b. Nilai : ………………………………….

c. Predikat : A / B / C *) ( Foto kopi Piagam terlampir )

4. SK Pendirian Sekolah : ………………………………… (Foto kopi SK terlampir )

5. No. Rekening Bank : …………………………………. ( Foto kopi terlampir )

6. NPWP : …………………………………. ( Foto kopi terlampir )

7. Nama KS / PJ KS : ………………………………….

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 2

II. PERSONAL DAN SISWA
A. Personal ( Tidak termasuk KS)
No Nama L/ NIP Jabatan Gol. Status Kepeg
P Ruang PNS GBS GTT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Siswa
No Kelas Jml.Rombel L P Jumlah
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
JUMLAH

III. PRASARANA dan SARANA

A. Prasarana
1. Tanah
a. Luas : … m2
b. Asal tanah : membeli / pemberian pihak lain *)
c. Status pemilikan : hak milik / hibah / sewa *)
d. Surat pemilikan : Sertipikat / Akta Jual Beli / Surat Keterangan / SPPT *)

2. Bangunan
No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
Keterangan
1 Ruang belajar
2 Ruang Kepala Sekolah
3 Ruang Guru
4 Ruang Perpustakaan
5 Ruang …
6 Musholla
7 Gudang
8 Rumah Dinas KS/Guru
9 Rumah Dinas Jaga
10 MCK KS/Guru
11 MCK Siswa

3. Mubeler
No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
Keterangan
1 Meja Siswa
2 Kursi Siswa
3 Bangku siswa
4 Meja Guru
5 Kursi Guru
6 Almari
7 Papan tulis
8 Rak buku
9 Meja dan Kursi Tamu
10 Papan data
11 Lap top
Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 3
 4. Buku UU/PP/Permen/Juknis :
No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
Keterangan
1 Buku UU No 20 Th. 2003
2 Buku UU No 14 Th. 2006
3 Buku PP No 30 Th. 1980

5. Alat Kantor
No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
Keterangan
1 Komputer -
2 Mesin tik -
3 Kalkulator
4 Verpurator
5 Hekter
6 Gunting
7 Pisau
8 Penggaris
9 Kater

6. Alat Dapur Sekolah

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
Keterangan
1 Kompor
2 Alat masak air
3 Alat masak nasi
4 Gelas
5 Cangkir
6 Piring
7 Sendok

B. Sarana
1. Buku Kurikulum
No Uraian Jumlah tiap kelas
I II III IV V VI JML
1 Kurk /Standar Isi, Permen 22 Th 2006
2 Kurk/SKL, Permen 23 Th.2006
3 KTSP (Disusun Sekolah )
4 Pedoman Penilaian
5 Juknis penulisan rapor
6 Silabus
2. Buku Perpustakaan
No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 Buku Bacaan
2 Buku Reverensi

3. Buku Pelajaran dan Penunjang

No Uraian Jumlah tiap kelas
I II III IV V VI JML
1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Seni Budaya dan Keterampilan.
8 PJOK
9 Bahasa Sunda
10 Bahasa Inggris

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 4

 11 Tematik

4. Media dan Alat Pembelajaran Agama:

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 Contoh Huruf Arab
2 Pedoman Gerakan Sholat

5. Media dan Alat Pembelajaran PKn dan IPS

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 Globe
2 Atlas
3 Peta

6. Media dan Alat Pembelajaran Bhs. Indonesia/Bhs. Sunda/Bhs. Inggris

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 Tape Recorder
2 Mic
3 Proyektor

7. Media dan Alat Pembelajaran Matematika

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 Contoh bangun ruang

8. Media dan Alat Pembelajaran IPA

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 KIT Cahaya
2 KIT Pesawat Sederhana
3 KIT Listrik
4 KIT Magnet

9. Media dan Alat Pembelajaran SBK dan TIK

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 Gitar
2 Pianika

10. Media dan Alat Pembelajaran PJOK

No Jenis Jumlah dan keadaan
Baik Sedang Rusak Jumlah
1 Bola Sepak
2 Bola Volly
3 Bola Kasti
4 Timbangan badan

IV. KEUANGAN (SAMPAI DENGAN TANGGAL VERIFIKASI)

A. Keuangan Sekolah
1. Rutin
Uang Masuk Uang Keluar
No Uraian Rp No Uraian Rp
1. Saldo Awal Januari 2021 - Bln Januari 2021 -

2. Saldo Awal Februari 2021 - Bln Februari 2021 -

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 5

 3. Saldo Awal Maret 2021 Bulan Maret 2021

4. Saldo Awal April 2021 Bln April 2021

5. Saldo Awal Mei 2021 Bln Mei 2021

6. Saldo Awal Juni 2021 Bln Juni 2021

7. Saldo Awal Juli 2021 Bln Juli 2021

8. Saldo Awal Agustus 2021 Bln Agustus 2021

9. Saldo Awal September 2021 Bln September 2021

10. Saldo Awal Oktober 2021 Bln Oktober 2021

11. Saldo Awal Nopember 2021 Bln Nopember 2021

12. Saldo Awal Desember 2021 Bln Desember 2021

13.

Saldo Akhir

2. Bantuan Pemda (Kespeg dan Kesehatan)

Uang masuk Uang Keluar
No Uraian Rp No Uraian Rp
1 Saldo bln November 2021 1 Dibayarkan
Kespeg/Kesehatan
2 Penerimaan Desember Bulan Desember 2021
2021 ( … orang) ( … orang)
Saldo Saldo
JUMLAH JUMLAH

3. Bantuan Donatur
Uang masuk Uang Keluar
No Uraian Rp No Uraian Rp
1 Saldo bln .......... 1
Saldo
JUMLAH JUMLAH

4. Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

Uang Masuk Uang Keluar
No Uraian Rp No Uraian Rp
14. Saldo Awal Januari 2021 Bln Januari 2021

15. Saldo Awal Februari 2021 Bln Februari 2021

16. Saldo Awal Maret 2021 Bulan Maret 2021

17. Saldo Awal April 2021 Bln April 2021

18. Saldo Awal Mei 2021 Bln Mei 2021

19. Saldo Awal Juni 2021 Bln Juni 2021

20. Saldo Awal Juli 2021 Bln Juli 2021

21. Saldo Awal Agustus 2021 Bln Agustus 2021

22. Saldo Awal September 2021 Bln September 2021

23. Saldo Awal Oktober 2021 Bln Oktober 2021

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 6

 24. Saldo Awal Nopember 2021 Bln Nopember 2021

25. Saldo Awal Desember 2021 - Bln Desember 2021

Saldo Akhir

CATATAN KHUSUS :
1. Tidak dibenarkan sekolah memiliki hutang yang dibebankan pada BOS anggaran
berikutnya.
2. Administrasi SPJ BOS:

Isilah dengan tanda ceklis (v) !

Selesai, Selesai, Benar Belum
Tahap Administrasi benar, benar, tetapi dibuat
dan baik ttp tidak belum
baik selesai
1 Buku Kas Umum ( BOS K -3 )
I 2 Buku Pembantu Kas Tunai ( BOS K-4)
Januari 3 Buku Pembantu Bank ( BOS K-5)
sd,April 4 Buku Pembantu Pajak ( BOS K-6)
2021 5 Bukti Transaksi(Kwitansi dan faktur)
..............

Selesai, Selesai, Benar Belum

Tahap Administrasi benar, benar, ttp tetapi dibuat
dan baik tidak baik belum
selesai
1 Buku Kas Umum( BOS K -3 )
II 2 Buku Pembantu Kas Tunai ( BOS K-4)
Mei sd. 3 Buku Pembantu Bank ( BOS K-5)
Agustus 4 Buku Pembantu Pajak ( BOS K-6)
2021 5 Bukti Transaksi (Kwitansi dan faktur)
...............

Selesai, Selesai, Benar Belum

Tahap Administrasi benar, benar, ttp tetapi dibuat
dan baik tidak baik belum
selesai
1 Buku Kas Umum ( BOS K -3 )
III 2 Buku Pembantu Kas Tunai ( BOS K-4)
Sept – 3 Buku Pembantu Bank ( BOS K-5)
Des 4 Buku Pembantu Pajak ( BOS K-6)
2021 5 Bukti Transaksi (Kwitansi dan faktur)

B. Keuangan Tabungan Siswa ( Jika belum dibagikan ) Juli 2020 sd 30 Januari 2021
No Kelas Rp Pemegang Keadaan uang
Kas, Rp Bank, Rp Peminjam,Rp
1 IA
2 IB
3 IIA
4 IIB
5 IIIA
6 IIIB
7 IVA
8 IVB
9 VA
10 VB
11 VIA
12 VIB
JUMLAH

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 7

V. LAPORAN
Diisi dengan ceklis (v)
Sudah
No Nama Laporan Sudah dibuat Belum Belum
dikirim belum selesai dibuat
dikirim
1 SPJ BOS Tahap 1 Tahun 2021
2 SPJ BOS Tahap 2 Tahun 2021
3 SPJ BOS Tahap 3 Tahun 2021
4 Sinkronisasi Dapodik
5 SK Tim BOS
6 Leger Nilai Ijazah
7 Target Kurkl. dan Taraf Seraf
8 Kenaikan Kelas / Kelulusan .....................
VI. CATATAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
VII. REKOMENDASI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 8

PIHAK YANG DI VERIFIKASI:

No Nama Jabatan Dinas Catatan Tanda tangan

1 Kepala SD

2 Bendahara

3 OPS

Guru
4
5 Komite Sekolah

Pamijahan, Februari 2022

Mengetahui/Menyetujui
Pengawas Pembina

DADANG, S.Pd.,M.M.
NIP. 196211301983051001
LAMPIRAN :
1. Foto kopi SK Pendirian Sekolah (Jika ada)
2. Foto kopi Surat Pemilikan Tanah
3. Foto kopi Piagam Akreditasi Sekolah (Terakhir)
4. Foto kopi Buku Rekening Bank
5. Foto kopi NPWP
6. SPJ BOS Tahun 2021.

Dokumen Pengawas Pamijahan: 20/01/20232 9