FORM UJIAN BAGIAN (PRAKTEK)

Nama : ………………………………………………..
Stambuk : ………………………………………………..
Disiplin ilmu : ………………………………………………..
Kasus ujian : ………………………………………………..

Situasi ruangan : ☐Rawat jalan ☐Rawat inap ☐UGD ☐Lain-lain

Pasien : Umur ……………..….jenis kelamin……………………

☐Baru ☐Follow up

Tingkat kesulitan : ☐Rendah ☐Sedang ☐Berat

Fokus : ☐Pengumpulan data ☐Diagnosis ☐Terapi ☐Konseling

Item yang dinilai Nilai

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisis
3. Keterampilan komunikasi
4. Keputusan klinis
5. Profesionalisme
6. Pengorganisasian / Efisiensi
7. Keseluruhan penanganan pasien
Total nilai
Nilai rata-rata
*Nilai di isi dengan angka

KRITERIA PENILAIAN
Nilai A : 80 – 100 (Baik sekali) Nilai C : 60 – 69 (Cukup)
Nilai B : 70 – 79 (Baik) Nilai E : ≤ 59 (Buruk).

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Sudah Bagus Perlu Perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN:
1. Waktu Ujian bagian :
Observasi : ……………………….. menit
Memberikan umpan balik : ……………………….. menit

2. Keputusan penilaian terhadap ujian bagian

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali.

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap Ujian Bagian

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali.

Makassar,
Dokter Muda, Penguji

…………………………… ……………………………

(Nama Lengkap dan Stempel)

 FORM REKAPAN NILAI AKHIR
KEPANITERAAN KLINIK

Nama : …………………………………………………….
Stambuk : …………………………………………………….
Disiplin ilmu : …………………………………………………….

Item Penilaian Nilai Presentase

1. Refleksi Kasus (…….) 5%
2. Mini-CEX (…….) 5%
3. BST (…….) 5%
4. Tutorial Klinik (…….) 5%
5. Pembacaan Jurnal (…….) 10 %
6. Pembacaan Referat (…….) 10 %
7. Presentasi Kasus (…….) 10 %
8. Bimbingan Harian (…….) 10 %
9. Ujian Bagian ( Praktek) (…….) 25 %
10. Ujian Bagian (post test) (…….) 15 %
TOTAL NILAI (…….) 100 %
*diisi ole CEU

KRITERIA PENILAIAN
Nilai A : 80 – 100 (Baik sekali) Nilai C : 60 – 69 (Cukup)
Nilai B : 70 – 79 (Baik) Nilai E : ≤ 59 (Buruk).

Makassar,………………20….
Ketua CLINICAL EDUCATION UNIT

………………………………..
(Nama lengkap dan tanda tangan)