rT , FORMULIR PENGKAJIAN RESEP \ Nama Puskesmas: Peo. lar [Lngas eacstancanrarev tauren Penske Ya [Tidak | Reterangan) Trea Lan] ieee GB) [eseesony — vet saad ata ego Ames Ta Noma comer pene | a © Talpenaton 8 z Set rete | < 2 Nama Shon iegous noun’ Beha pane Soucitinescs Wye Gene Taian ean Tee 4 @ Oto Ye tees BB un Aa Peafmt om vy we ae bent | 77 | ( sms kekuatan,jumiah obat | 7 ost Signa abran pad a | Peis n & <7 | [em | E | oak eae ics a + + Ppa Te 5 apatite all f ve Brey Mey | see | [Boning | | Va | arabe t | | [Titra obat I i | a aa |, {Betskalion Obet Sebelum cisershtan— | PRapmaigs at Stetan cen | | Nama Obat dengan resep w a Tn Ponoko | Sumiah7 Dosis dengan resep | 7 i ute dengan resep sien i jens ian ci She ie, h eee eee ee] 7 ‘Nama @7td Penelaah @ Dipindai dengan CamScanner— “rewennturnars rca aeunene ties GdS2 Gere fae) ¥e: 5 “ 8 da Yo brome or 7 S ads (Hoda) Ee FORMULIR PENGKAJIAN RESEP Nama Puskesmas: Ped. Ulae finger I > Weterangand Tae SAI | Kelengkapan Penalisan Resep on sale a [rem Nama dokter penulis RZ | Zz enulison | ‘iP Goxter penis Ry | v Wapiason taan eee |] 4 [Bi ota Aa 1 t | Farmasetis: ~ Tama, mT 1 Sin net MEaI _| Parmalat Tet + [repatdoai [Feeente Tena aT fee = Demat CCU TCC Te oo Coy, 7 bree T 1 ontra Traieasl I ¥ Tama7p Ta Peneish fp. Nira. gvase, Go! | Pengiayian Obst Sebelum dieershkan a ‘Telaah Obat Ya [Tidak | Keterangan/ Wndak Uanjut ‘aria Obat dengan resem “umiah/ Dosis dengan reseb Tate dengon resep { ‘Wait & fekwensi Permberan | 7” senganresep | Dipindai dengan CamScanner| Nama Puskesmas: FORMULIR PENGKASIAN RESEP Peon. ae Ungar reunssturaaseraes paure se 1aRs [Perataian [ye Rank| Reterangan Teak] estan t 5 —Fenatiaser i | UPTO PUSRESMAS LAK LNCS nears | 1 anor fo Ua epee Ag Te = aa caer pale] — | > Tol penulisan R/ = Sipcotter penuiis | x Namajtgl—lahir/umur | taiep oot CAR C314 \___pasien | es ee ‘Kejelasan tulisan resep | 7 Catto Sofas Fa unk px Ak 1 (Farmasetis Arioipr Go Jrgds om) > Nara, Bentuk, | kekuatan, yumiah obat 2 redo a ' Feet eae SSS 1 he | Prepetrte S vd. | feats vp | [Buriat T [pepe | [erat obat T T —1 s Vest] KontraTnekas a a ; ‘Nama §,Ttd Penelaah | Bin. Alpoasae, | | mearonr sear ——Atia tana : | [retaan Oboe a [Tidak] Keterngand Taek tant | Hom Obst dengan rexep | | | [ton Bows aengan resto | 7 | | [Rute dan reso | Waits & Wekvenst Pemberton | 7” 1 a ‘Nama Penelaah | . | cht oda bypean | @ Dipindai dengan CamScanner& rewc essai Ti siamo De ag ATs caren Toff ) FORMULIR PENGKAJIAN RESEP | Nama Puskesmas: PEM, Ulae [Ungar Signa/aturan pak Pengkajian va Tidak Keterangan/ Tindak Lanjut | Keengkapan —Panuligan | 7 Rese yiss™® Noma doar penals AT | V7 2 Tarpenuisan a Sip goiter pens ®/ |S ammo Panta | V7 | _ poser : - ajelacontulsan ese BB untuk pe. rake | Formasetis AF Tama, pene) J | Ketustan,omiah bat | Y | [Tenat nite — [ | ¢ jem 2 Tepat waits | __ | [opiate 1 | Sada. | [Alera abat | | Inter obat 1 = some Case No ea/n Penghajian Obat Sebelum di Tama a Pa pa Usyasee, aecanian Telaah Obat [Tidak | Keterangan/ Tindak banjut ama Obst dengan resep “Jurnlah/ Basis dengan resep Rute dengan resep dengan resep “y u Waktu @ frekuens’ Pemberin | 7” ] 4 nana Paar te K bypese @ Dipindai dengan CamScanner