PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Jl. Raya Mambalan No. 37 Dusun Mambalan Desa Mambalan Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp. (0370) 7850409 E-mail : puskpenimmbung@yahoo.co.id Kode Pos. 83351

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021

TENTANG

PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN PERSEORANGAN

DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Menimbang   : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

merupakan pusat pengembangan, pembinaan, dan
pelayanan kesehatan masyarakat yang sekaligus
merupakan pos terdepan dalam pengembangan
kesehatan masyarakat, untuk dimaksud tersebut
puskesmas berfungsi melaksanakan tugas teknis
dan administratif;
b. bahwa kepuasan pelanggan dibutuhkan pelayanan
yang bermutu;
c. bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan
atas kebutuhan pasien dengan mempertimbangkan
hak dak kewajiban pasien;
d. bahwa pelayanan klinis puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
e. bahwa pendaftaran pasien merupakan pelayanan
pertama bagi pasien yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Penimbung;
f. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan dan mewujudkan keselamatan pasien
(pasien safety) maka diperlukan sistem identifikasi
pasien guna mencegah terjadinya kekeliruan dalam
proses pemberian layanan;
g. bahwa perlu dilakukan penyampaian informasi hasil
dan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien;
h. bahwa untuk menunjang kelancaran pemberian
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien, maka
perlu di buat alur pelayanan pasien di UPT
Puskesmas Penimbung;
i. bahwa untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi
diterapkan protocol kesehatan guna mencegah
penyebaran covid 19;
j. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis yang
optimal dan berkesinambungan pelayanan perlu
menetapkan tentang pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yg kompeten, rencana
asuhan, terapi lanjutan hingga kebijakan dalam
pemulangan pasien;
k. bahwa agar pelayanan pasien emergency yang
 memerlukan tindakan segera dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan sebagai
landasan bagi pelaksanaan penentuan level triase
puskesmas;
l. bahwa penanganan kasus-kasus gawat darurat dan
bersiko tinggi perlu diidentifikasi, baik bagi petugas
maupun pasien yang lain perlu diperhatikan;
m. bahwa pelayanan anastesi lokal di UPT Puskesmas
Penimbung dilakukan sesuai dengan standar dan
peraturan perundangan-undangan;
n. bahwa salah satu jenis pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Penimbung adalah penggunaan dan
pemberian obat dan atau pemberian cairan
intravena
o. bahwa dalam penggunaan dan pemberian obat dan
atau pemberian cairan intravena merupakan
kegiatan yang beresiko terhadap terjadinya infeksi
sehingga harus mengikuti prosedur;
p. bahwa pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan
kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundang-perundangan;
q. bahwa agar pelayanan pasien emergensi yang
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
sebagai landasan bagi pelaksanaan rujukan pasien
emergensi di puskesmas Penimbung
r. bahwa perlu kriteria pemulangan pasien dan tindak
lanjut di UPT Puskesmas Penimbung
s. bahwa berdasarkan huruf a sampai r diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Penimbung

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1483/Menkes/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
80Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Instansi Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor 44 Tahun
2014 Tentang Penerapan Standar Pelayanan
Minimal Di Kabupaten Lombok Barat;
8. Permenkes nomor 5 tahun 2014 tentang panduan
praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
primer;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
10.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 296 Tahun 2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas;
11.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
13.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 tahun 2020 tentang pedoman pembatasan
social

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
KESATU : bahwa kepuasan pelanggan dibutuhkan pelayanan
yang bermutu sebagaimana tercantum dalam lampiran
I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA :
Prosedur pendaftaran merupakan bagian yang tidak
KETIGA : terpisahkan dari surat keputusan ini.
Identifikasi pasien di UPT Puskesmas Penimbung
sebagaimana tercantum dalam lampiran II merupakan
KEEMPAT : bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Alur pelayanan pasien sebagaimana yang tercantum
dalam lampiran III merupakan bagian yang tidak
KELIMA : terpisah dari surat keputusan ini.
Penyampaian informasi hasil dan evaluasi terhadap
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
KEENAM : keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak
terpisah dari surat keputusan ini.
Prosedur koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
KETUJUH : dengan unit-unit penunjang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Pengkajian awal klinis, rencana asuhan, skrining dan
penanganan nyeri di UPT Puskesmas Penimbung
sebagaimana tercantum dalam lampiran IV merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDELAPAN : Pendidikan dan penyuluhan kesehatan kepada pasien
dan keluarga merupakan bagian yang tidak terpisah
dari surat keputusan ini.
KESEMBILAN : Triase pasien sebagaimana tercantum dalam pedoman
triase yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KESEPULUH : Penanganan pasien gawat darurat sebagaimana
tercantum dalam pedoman penanganan gawat darurat
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
KESEBELAS : surat keputusan ini.
Penanganan pasien beresiko tinggi pada UPT
Puskesmas Penimbung sebagaimana tercantum dalam
lampiran V merupakan bagian yang tidak terpisahkan
KEDUA : dari surat keputusan ini.
BELAS Memberlakukan pelayanan pembedahan minor yang
KETIGA : dilakukan di UPT Puskesmas Penimbung sebagaimana
BELAS tersebut dalam lampiran VI Keputusan ini.
Anastesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di UPT
Puskesmas Penimbung sebagaimana tersebut dalam
lampiran VII Keputusan ini.
KEEMPAT : Pemberian obat atau cairan intravena pada UPT
BELAS Puskesmas Penimbung merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KELIMA : Pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan
BELAS pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
: surat keputusan ini.
KEENAM Pemulangan dan rencana tindak lanjut pasien di UPT
BELAS Puskesmas Penimbung sebagaimana tersebut dalam
: Lampiran VIII Keputusan ini.
KETUJUH
Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan
BELAS
indikasi medis dan sistem rujukan serta menggunakan
format rujukan yang telah dibakukan merupakan
:
KEDELAPAN bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
BELAS Kebijakan tentang hak pasien untuk menolak atau
: tidak melanjutkan pengobatan merupakan bagian yang
KESEMBILAN tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
BELAS Pencegahan penyebaran covid 19 sebagaimana
tercantum dalam pedoman pencegahan covid 19 yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Ditetapkan di : Penimbung
Pada tanggal : 5 Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

AKHMAD JUAINI

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
 PENANGANAN KELUHAN DAN KEPUASAN PELANGGAN

Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan :

Penanggung jawab : Kepala UPT Puskesmas Penimbung

Ns. Akhmad Juaeni S.Kep
Ketua : Satari
Sekretaris : Hardani
Anggota : Noerlina Desiana Amd, Kep
Krisnata Dwi Fahmi S.Kom
Lita Fauziah Amd. Keb

Uraian tugas tim penanganan keluhan dan survei kepuasan:

1. Penanggung jawab :
a. Bertanggung jawab terhadap penanganan keluhan yang ada dan
bertanggung jawab terhadap hasil survei kepuasan yang telah dilakukan
di UPT Puskesmas Penimbung
2. Ketua :
a. Bertanggung-jawab kepada Kepala UPT Puskesmas Penimbung.
b. Mengkoordinir seluruh anggota tim penanganan keluhan di UPT
Puskesmas Penimbung
c. Melakukan survei kepuasan 2x dalam setahun/6 bulan
d. Membuat laporan hasil survei kepuasan
e. Mengelola dan menyelesaikan secara bijaksana segala kritik,
saran/masukan, keluhan maupun umpan balik dari pengguna layanan
yang secara langsung maupun tidak langsung. Keluhan secara langsung
pada saat jam pelayanan, sedangkan secara tidak langsung dari kotak
saran setiap hari sabtu (setelah apel siang jam 12.00), lembar survei
kepuasan tiap 2x setahun/ 6 bulan, WA, HP/Telephon, dan email
puskesmas sesuai batas waktu yang ada, yaitu selambat-lambatnya 1 x
24 jam kerja.
f. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam menyelesikan
keluhan yang ada.
g. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun rencana tindak lanjut
terhadap keluhan yang ada.
h. Memberikan umpan balik atas keluhan pada pengguna layanan
3. Sekretaris :
a. Melakukan pencatatan keluhan yang masuk di dalam buku aspirasi.
b. Melakukan distribusi keluhan yang masuk sesuai unit tujuan keluhan.
c. Melakukan tertib administrasi.
i. Membantu ketua tim penanganan keluhan dan survei kepuasan dan
angggota untuk bekerjasama dalam menangani, mengelola,
menindaklanjuti, melaporkan dan mengevaluasi segala kritik,
saran/masukan, keluhan maupun umpan balik dari pengguna layanan
yang berasal dari kotak saran setiap hari sabtu (setelah apel siang jam
12.00), lembar survei kepuasan tiap 2x setahun/ 6 bulan, WA,
HP/Telephon, dan email puskesmas sesuai batas waktu yang ada, yaitu
selambat-lambatnya 1 x 24 jam kerja.

4. Anggota :
a. Menginventaris keluhan dan umpan balik yang masuk serta melaporkan
kepada ketua tim penanganan keluhan dan survei kepuasan.
j. Membantu ketua tim penanganan keluhan dan survei kepuasan dan
angggota untuk bekerjasama dalam menangani, mengelola,
menindaklanjuti, melaporkan dan mengevaluasi segala kritik,
saran/masukan, keluhan maupun umpan balik dari pengguna layanan
 yang berasal dari kotak saran setiap hari sabtu (setelah apel siang jam
12.00), lembar survei kepuasan tiap 2x setahun/ 6 bulan, WA,
HP/Telephon, dan email puskesmas sesuai batas waktu yang ada, yaitu
selambat-lambatnya 1 x 24 jam kerja.
b. Membantu ketua tim dalam melakukan survei 2x dalam setahun/6
bulan dan Membuat laporan hasil survei kepuasan dan mini survei
kepuasan

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

IDENTIFIKASI PASIEN
 1. Identifikasi pasien di UPT Puskesmas Penimbung dilakukan mulai dari
prosedur pendaftaran, minimal dengan menggunakan dua identitas yang
tidak berubah yakni Nama, Tanggal lahir, Alamat, NIK yang disesuaikan
dengan kartu identitas pasien yaitu KTP, KK, SIM, Kartu BPJS, serta
kartu kunjungan

2. Identifikasi ulang pasien dilakukan di semua unit pelayanan/ bagian,

sebelum dilakukan pemberian obat, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain dan sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.

3. Ketepatan dalam mengidentifikasi pasien ini termasuk dalam salah satu

sasasaran keselamatan pasien, sehingga diperlukan kecermatan dan
ketelitian petugas dalam pelaksanaannya, guna meminimalkan
terjadinya Kejadian Tidak Diinginkan.

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

ALUR PENDAFTARAN

PETUGAS
MENGIDENTIFIKASI PASIEN

PASIEN MENGAMBIL NOMOR ANTRIAN

 PASIEN

PENDAFTARAN I PENDAFTARAN II
UMUR 05- 59 TAHUN ( LANSIA,IBU HAMIL, IBU YANG BAWA
BALITA DAN DISABILITAS )

PETUGAS MEMANGGIL PASIEN BERDASARKAN NOMER ANTRIAN DAN MEMINTA

KARTU IDENTITAS PASIEN (KTP,KK,BPJS,SIM)

PETUGAS MEMBERIKAN INFORMASI MENGENAI PELAYANAN PUSKESMAS

PETUGAS MEMBUAT REKAM MEDIS BARU UNTUK PASIEN BARU

PETUGAS MENCARI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN LAMA DARI KARTU

KUNJUNGAN

PETUGAS MENCARI REKAM MEDIS SESUAI NAMA KEPALA KELUARGA

PETUGAS MENCATAT DI BUKU REGISTER
JIKA PASIEN LAMA TIDAK MEMBAWA KARTU KUNJUNGAN

PETUGAS MENGENTRI DATA PASIEN DI E-PUSKESMAS

PETUGAS MENAYAKAN DAN MENGARAHKAN PASIEN KE

UNIT YANG DI TUJU

PETUGAS MENGANTAR REKAM MEDIS DAN MENYERAHKAN

SESUAI UNIT TUJUAN

SELESAI

ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PASIEN DATANG

YA PASIEN TIDAK
GAWAT
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PENGKAJIAN AWAL KLINIS, RENCANA ASUHAN DAN PEMULANGAN PASIEN

1. Kepala UPT Puskesmas, seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas wajib
berpartisipasi dalam pemberian pelayanan klinis dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Penanggung jawab layanan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Pelayanan klinis disusun oleh penanggungjawab pelayanan klinis pada
masing-masing unit sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi.
5. Rencana layanan klinis:
a. Disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko
dan efek samping pengobatan.
b. Didokumentasikan dalam rekam medis.
c. Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis.
d. Memuat pendidikan atau penyuluhan kepada pasien.
6. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaaan rencana klinis dengan
pelaksanaaan layanan klinis sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
7. Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian.

PELAYANAN KLINIS PADA UNIT LAYANAN UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

1. Pelayanan klinis pada Pendaftaran

a. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
b. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria.
c. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
d. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal dan nomor rekam medis.
e. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi
lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis
pelayanandan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan
yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran.
f. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan
proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
g. Kendala fisik, bahasadan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti.

2. Pengkajian, Keputusan dan Rencana Layanan.

a. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian.
b. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanandan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan
kebutuhan.
c. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
d. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
e. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
f. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
g. Pasien dengan kondisi gawat darurat dan resiko tinggi harus
diprioritaskan dalam pelayanan.
h. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten.
i. Jika dilakukan pelayanan secara tim,maka tim kesehatan antar profesi
harus tersedia.
j. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
k. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
 l. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai.
m. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas.
n. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan.
o. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam
tim layanan yang terpadu.
p. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien.
q. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya
pasien.
r. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
s. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
t. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
u. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
v. Rencana layanan harus memuat pendidikan/edukasi / penyuluhan
pasien.

3. Pelaksanaan Layanan.
a. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis.
b. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
c. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
d. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis.
e. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis.
f. Tindakan medis/pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
g. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
h. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasidan ditindak
lanjut.
i. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
j. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
k. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi.
l. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal).
m. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti
prosedur aseptik.
n. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
o. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
p. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjut.
 q. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
r. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya.
s. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
t. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
u. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
v. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut.
w.Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku.
x. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
y. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent.
z. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
aa. Pendidikan/edukasi / penyuluhan kesehatan pada pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan.

4. Rencana Rujukan Dan Pemulangan.

a. Pemulangan pasien rawati nap persalinan dipandu oleh prosedur yang
baku.
b. Dokter yang menangani, bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses pemulangan/rujukan.
c. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjut oleh dokter
yang menangani.
d. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
e. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
f. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan akan tindak
lanjut.
g. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
h. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten.
i. Kriteria merujuk pasien harusjelas.
j. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.

Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed consent) pada UPT

Puskesmas Penimbung
1. Pengambilan keputusan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
adalah hak dasar bagi pasien dan keluarga
2. Ketentuan tentang persetujuan/penolakan tindakan kedokteran (inform
consent) diatur sesuai undang-undang
3. Prosedur informed consent di UPT Puskesmas Penimbung yaitu :
a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang
akan dilakukan
 d. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
e. Petugas menyiapkan blangko informed consent
f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
g. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
4. Lembar persetujuan/penolakan tindakan kedokteran didokumentasikan
dalam rekam medis
5. Daftar tindakan yang memerlukan inform consent yaitu
a. Tindakan pembedahan (insisi, eksisi, ekstirpasi, sirkumsis)
b. Tindakan Injeksi obat berisiko tinggi
c. Tindakan jahit luka
d. Tindakan pemasangan infus
e. Tindakan pemasangan NGT
f. Tindakan pemasangan dan pelepasan kateter urin / DC
g. Tindakan evakuasi serumen
h. Tindakan Pengambilan darah
i. Tindakan pemasangan dan pencabutan KB implant
j. Tindakan pemasangan dan pencabutan AKDR/IUD
k. Tindakan pencabutan gigi
l. Tindakan hecting jaringan

LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT DAN RESIKO TINGGI

Daftar Kasus Gawat Darurat
1. Gawat Nafas
2. Gawat Jantung
3. Kejang Demam (Kejang Demam Sederhana, Kejang Demam Kompleks)
4. Kejang Tanpa Demam ( Epilepsi, Tetanus)
 5. Koma (Meningitis, Enefalitis, Ketoasidosis Diabetikum, Hiperglkemik
Hiperosmolar Non Ketotik, Enselopati Uremikum Dd Metabolik)
6. Trauma Kepala Dengan Penurunan Kesadaran
7. Shock (Shock Anafilaktik, Shok Septic, Shock Hipovolemik, Shok
Distributif, Dll)
8. Status Asmatikus, Observasi Dypsneu Dd Distres Nafas, Pneumonia,
Ppok
9. Pneumothorax
10. Perdarahan Massif
11. Asfiksia Berat
12. Dss (Dengue Shock Syndrome) / Severe Dengue
13. Malaria Berat
14. Intoksikasi Berat
15. Luka Bakar
16. Diare Dengan Dehidrasi Berat
17. Ileus, Appendicitis, Hernia Inguinalis Inkarserata
18. Persalinan Dengan Penyulit
19. Preeklamsi Berat, Eklamsi Berat
20. Abortus Inkomplete
21. Kehamilan Ektopik Terganggu
22. Plasenta Previa Totalis, Retensio Plasenta, Solusio Plasenta
23. Bblsr (Berat Badan Bayi Lahir Sangat Rendah), Bblesr (Berat Badan
Bayi Lahir Extreme Rendah)
Daftar Kasus Gawat Tidak Darurat
1. Kanker Stadium Lanjut
2. Dengue Without Warning Sign , Dengue With Waring Sign
3. Fraktur
4. Persalinan Bekas Operasi Sc (Bsc)
5. Kpd (Ketuban Pecah Dini)
6. Rka (Riwayat Keluar Air)
7. Hipertensi Dalam Kehamilan
8. Preeklamsi Ringan
9. Kehamilan Dengan Anemia Sedang
10. Kehamilan Dengan Kelainan Letak
11. Ikterus Neonatorum
Daftar Kasus Tidak Gawat Tidak Darurat
1. Gagal Ginjal Akut
2. Dispepsia, Gastritis
3. Kolik Abdomen
4. Luka Robek
5. Nyeri Kepala, Vertigo
6. Infeksi saluran kemih
7. Observasi Febris
8. Hiperemesis Gravidarum
9. Abses
10. Ispa
11. Daire Tanpa Dehidrasi
12. Rheumatoid
13. Asam Urat
14. Hipertensi
15. Diabetes Mielitus
16. Dermatitis
17. Otitis Externa, Otitis Media
18. Mastitis
19. Iinfeksi Luka Operasi (Ilo)
20. Mialgia
Daftar Kasus Beresiko Tinggi
 1. Tbc
2. Hiv
3. Hepatitis A
4. Covid -19
5. Campak
6. Measles
7. Varicella
8. Herpes Zooster
9. Flu Burung
10. Polio
11. Rabies
12. Kehamilan Dengan Anemia
13. Kehamilan Kekurangan Energi Kronis

LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR

DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

A. Tumor jinak, termasuk diantaranya :

1. Kutil (verruca vulgaris)
2. Kutil bertangkai (papiloma)
3. Mata ikan (clavus)
4. Benjolan lemak (lipoma)
5. Benjolan berisi nanah / bisul (abses)
 B. Luka sayat / robek akibat benda tajam atau tumpul.
C. Infeksi kuku dan posisi kuku masuk kedalam.
D. Tertusuk paku: cross incise.
E. Perbaikan lubang tindik telinga pada wanita.
F. Pencabutan gigi.
G. Pemasangan KB implant.
H. Pelepasan KB implant.

LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

JENIS PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

a. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan minor harus tersedia di

puskesmas untuk memenuhi kebutuhan masyarakat / pengguna
puskesmas.
b. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, peraturan dan
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Anestesi lokal dan sedasi dibutuhkan pada saat melakukan tindakan
pembedahan minor dalam pelayanan di :
1. Ruang Kesehatan gigi dan mulut.
2. Ruang KIA-KB.
3. Unit gawat darurat.
4. Ruang bersalin

d. Jenis pelayanan anastesi

1. Anastesi Lokal
a. Anastesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di UPT Puskesmas Penimbung.
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2%
2. Anastesi Per Oral
a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital dengan dosis
berdasarkan BB atau Umur
b. Sedasi per oral untuk pasien Dewasa dengan riwayat kejang, preparat
yang di gunakan adalah Phenobarbital
3. Anastesi Per Rectal
a. Sedasi per Rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam
4. Anastesi per intravena
a. Sedasi per intravena digunakan pada pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks serta kejang tanpa demam
seperti epilepsy pada dewasa maupun anak
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam

LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

NOMOR : 03.2/A.1/SK/Puskesmas/I/2021
TENTANG : PENYELENGGARAAN KLINIS UPAYA KESEHATANAN
PERSEORANGAN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK DALAM PEMULANGAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Dalam mencapai pelayanan klinis yang efektif dan efisian maka

pelaksanaan pelayanan klinis harus dilakukan secara berkesinambungan,
pemulangan pasien dan tindak lanjut merupakan bagian dari kesinambungan
pelayanan klinis. Tenaga kesehatan yang memiliki tanggung jawab dalam
pemulangan pasien adalah dokter atau dokter gigi.
 KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
A. Kriteria pemulangan pasien rawat jalan:
1. Pasien dalam kondisi stabil
2. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan
3. Prognosis baik
4. Mobilisasi baik
5. Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter
6. Disaran kontrol apabila obat habis
B. Kriteria pemulangan pasien UGD
1. Pasien dalam kondisi stabil
2. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan mengancam jiwa
3. Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter,
4. Pasien dan keluarga mampu mengenali tanda gejala yang berbahaya
maupun penurunan kondisi
5. Mampu kontrol ke unit rawat jalan bila obat habis
6. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan maupun rujukan ke
FKRTL
7. Pasien meninggal
C. Kriteria pemulangan pasien Ruang bersalin
1. Ibu dalam kondisi yang stabil misalnya kontraksi uterus bagus keras,
tidak ada tanda perdarahan, BAK normal, mobilisasi aktif, tidak ada
demam
2. Tanda- tanda vital baik,
3. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawat daruratan mengancam jiwa
4. Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter,
5. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di
rumah
6. Ibu dan bayi boleh pulang 6jam s/d 24 jam post partum
7. Bayi kondisi stabil sudah bab dan bak
8. Bayi mampu menyusu (ASI), tidak dalam kondisi sesak, tidak demam
9. Pasien pulang atas persetujuan dokter, Kontrol 2 Hari kemudian

Pelayanan Rawat Inap Persalinan Pada UPT Puskesmas Penimbung

yakni Puskesmas Penimbung adalah puskesmas non perawatan, termasuk
Puskesmas Pedesaan. Berdasarkan kebutuhan masyarakat maka pada UPT
Puskesmas Penimbung menyediakan pelayanan pertolongan persalinan.
Dengan adanya jenis pelayanan pertolongan persalinan, maka dibutuhkan
adanya pelayanan rawat inap persalinan pada UPT Puskesmas Penimbung.
Pelayanan Rawat Inap Persalinan Pada UPT Puskesmas Penimbung adalah
pelayanan rawat inap selama 1 hari perawatan. Apabila setelah jangka waktu
1 hari perawatan pada rawat inap persalinan, pasien tidak ada perbaikan,
maka pasien segera dirujuk ke fasilitas kesehatan lanjutan

Ditetapkan di : Penimbung
Pada tanggal : 5 Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

AKHMAD JUAINI