3 UKPP SK Payung

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Jl. Raya Mambalan No. 37 Dusun Mambalan Desa Mambalan Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp. (0370) 7850409 E-mail : puskpenimmbung@yahoo.co.id Kode Pos. 83351
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
NOMOR : /A.1/SK/Puskesmas/II/2020
TENTANG
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

DAN PENUNJANG DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

merupakan pusat pengembangan, pembinaan, dan
pelayanan kesehatan masyarakat yang sekaligus
merupakan pos terdepan dalam pengembangan
kesehatan masyarakat, untuk dimaksud tersebut
puskesmas berfungsi melaksanakan tugas teknis dan
administratif;
b. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh
pelayanan klinis yang bermutu dan aman;
c. bahwa pelayanan klinis ditetapkan berdasarkan hasil
kajian, dan dinyatakan dalam bentuk diagnosa;
d. bahwa peningkatan upaya penanggulangan penderita
darurat dan gawat darurat dimaksudkan agar tercapai
suatu pelayanan yang optimal, terarah dan terpadu
bagi setiap anggota masyarakat yang dalam keadaan
darurat dan gawat darurat sebagai akibat musibah
berupa kecelakaan, bencana maupun penyakit yang
diderita secara mendadak;
e. bahwa visi, misi, tujuan, dan tata nilai merupakan
prinsip sosial, tujuan, ataupun norma yang diterima
oleh seluruh karyawan puskesmas atau masyarakat;
f. bahwa untuk menunjang kelancaran pemberian
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien, maka
perlu di buat alur pelayanan pasien di UPT Puskesmas
g. Penimbung;
bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan mewujudkan keselamatan pasien (Pasien Safety) di
UPT Puskesmas Penimbung, maka diperlukan sistem
h. identifikasi pasien guna mencegah terjadinya
kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan;
bahwa pendaftaran pasien merupakan pelayanan
i. pertama bagi pasien yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Penimbung.
bahwa untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu
dilakukan penyampaian informasi hasil dan evaluasi
j. terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
bahwa dalam mencapai pelayanan klinis yang efektif
dan efisien maka pelaksanaan pelayanan klinis harus
dilakukan secara berkesinambungan; koordinasi dan
k.
komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang merupakan bagian dari kesinambungan
pelayanan klinis.
bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan di
l. UPT Puskesmas Penimbung perlu didukung dengan
pelayanan medis yang berfokus pada pasien, dalam
melakukan transfer pasien antar unit pelayanan harus
m. sesuai dengan kebutuhan pasien.
bahwa penyelenggaraan pelayanan di puskesmas
harus sesuai dengan kebutuhan masyarakat; perlu
adanya suatu mekanisme terhadap penanganan
l. keluhan masyarakat.
bahwa dalam upaya mendukung terselenggaranya
tertib administrasi pasien yang lengkap, cepat dan
m. mudah; untuk mendukung terwujudnya pelayanan
puskesmas yang optimal diperlukan acuan tentang
pengkajian awal klinis
n. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien
di puskesmas, petugas keperawatan harus mengetahui
dan mengerti pelayanan yang mengacu pada standar
asuhan.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
o. puskesmas, maka diperlukan adanya kabijakan
penentuan level triase puskesmas;
bahwa agar pelayanan pasien emergensi yang
p. memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan sebagai landasan
q. bagi pelaksanaan rujukan pasien emergensi di
puskesmas Penimbung,
bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan
puskesmas yang optimal diperlukan acuan tentang
penanganan pasien gawat darurat.
r. bahwa penanganan kasus-kasus beresiko tinggi yang
memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas
maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
kebijakan dan prosedur yang berlaku;
bahwa dalam proses pelayanan klinis, pasien berhak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
setelah adanya penjelasan dari petugas kesehatan
tentang penyakit yang diderita dan alternatif
pengobatan.
bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan, khususnya pelayanan pertolongan
persalinan, maka puskesmas memerlukan ruang rawat
inap pasien persalinan; status UPT Puskesmas
Penimbung adalah puskesmas non perawatan
s. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, hingga huruf r perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Penimbung tentang Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang di UPT Puskesmas
Penimbung tahun 2020.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 5 Tahun
1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 35 Tahun
2009 tentang Narkotika;
3. Undang-undang nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular;
4. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
5. Undang-undang nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5038);
6. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 035 Tahun 2012 tentang Pedoman Identifikasi
Faktor Resiko Kesehatan;
8. Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman dan
Pengendalian Infeksi;
nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Nomor 1483/Menkes/PER/IX/2010 Tentang Standar
14. Pelayanan Kedokteran;
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Instansi
15. Pemerintahan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Fasilitas
16.
Kesehatan Tingkat Pertama;
PeraturanBupati Lombok Barat Nomor 44 Tahun 2014
17. Tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal Di
Kabupaten Lombok Barat;
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Barat Nomor 045/014.1/ UPTD Datin/I/2016
Tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Barat;
18. Peraturan Bupati nomor 91 tahun 2021 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
(Berita Daerah Kabupaten Lombok Barat tahun 2021
nomor 91).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN DAN PENUNJANG DI UPT
PUSKESMAS PENIMBUNG
KESATU : Menetapkan kebijakan tentang pemberian pelayanan
klinis di UPT Puskesmas Penimbung seperti dalam
Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan
mutu layanan klinis dan layanan terpadu di UPT
Puskesmas Penimbung
KETIGA : Pelayanan klinis dilaksanakan di Unit Balai
Pengobatan Umum, Unit Balai Pengobatan Gigi, Unit
Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, Unit
Laboratorium, unit Sanitasi dan Unit Gizi secara
terpadu dengan unit-unit lain yang mendukung
pelayanan.
KEEMPAT : Alur pelayanan pasien sebagaimana yang tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah
dari surat keputusan ini.
KELIMA : Identifikasi pasien di UPT Puskesmas Penimbung
dimaksudkan untuk mengingkatkan mutu layanan
KEENAM : klinis.
Prosedur pendaftaran sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
KETUJUH : dari surat keputusan ini.
Pelaksanaan penyampaian informasi hasil evaluasi
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien dilakukan oleh tim peningkatan mutu dan
KEDELAPAN : keselamatan pasien kepada semua petugas klinis di
Puskesmas melalui sebuah rapat
Menetapkan Hak dan kewajiban pasien atau
pengunjung di UPT Puskesmas Penimbung yang
dilaksanakan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KESEMBILAN : Memberlakukan kewajiban mengindentifikasikan
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan menjadi kewajiban bersama baik
Kepala UPT Puskesmas, petugas pendaftaran maupun
petugas pemberi layanan klinis.
KESEPULUH : Identifikasikan hambatan budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam pelayanan sebagaimana
diktum KESEMBILAN dilaksanakan sekali dalam
setahun dalam sebuah rapat koordinasi antar Kepala
UPT Puskesmas dengan petugas pendaftaran maupun
petugas pemberi layanan klinis, dan dilakukan tindak
lanjut untuk meminimalkan hambatan sehingga
proses pelayanan berjalan lancar;
KESEBELAS : Kebijakan persetujuan/penolakan tindakan medis
(informed consent) pada UPT Puskesmas Penimbung
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KEDUA : Memberlakukan penetapan dokumen eksternal yang
BELAS menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis sesuai dengan tujuan, ketentuan dan standar
yang berlaku di UPT Puskesmas Penimbung
sebagaimana tercantum dalam Lampiran di Keputusan
ini.
KETIGA : Transfer pasien berdasarkan atas kondisi pasien
BELAS (pasien jalan sendiri, pasien menggunakan kursi roda,
atau menggunakan brangkar) dan kebutuhan
pelayanan pasien yang berkelanjutan, Transfer pasien
mengutamakan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Tim penanganan keluhan dan survei kepuasan serta
BELAS uraian tugasnya sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KELIMA : Pengkajian awal klinis di UPT Puskesmas Penimbung
BELAS sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
KEENAM : ini. Pengkajian awal klinis disesuaikan dengan SOP.
BELAS Memberlakukan SOP Asuhan Kepeawatan
KETUJUH :
BELAS Pelayanan medis di UPT Puskesmas Penimbung bagian
KEDELAPAN : dari upaya peningkatan mutu pelayanan
BELAS Triage pasien sebagaimana tercantum dalam lampiran
: merupakan peningkatan mutu dan keselamatan
KESEMBILAN
BELAS pasien.
Penanganan pasien gawat darurat di UPT Puskesmas
: Penimbung sebagaimana tercantum dalam lampiran
KEDUA merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
PULUH keputusan ini.
: Pasien gawat darurat yang dirujuk ke fasilitas
KEDUA kesehatan yang lebih tinggi didampingi petugas yang
PULUH SATU kompeten
Rujukan pasien emergency sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini merupakan
ini.
KEDUA : Memberlakukan pelayanan pembedahan minor yang
PULUH DUA dilakukan di UPT Puskesmas Penimbung sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang
PULUH TIGA melakukan sedasi atau anestesi lokal adalah dokter
atau dokter gigi.
KEDUA : Dalam hal keterbatasan tenaga pelayanan maka dokter
PULUH atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan
EMPAT wewenang kepada perawat, perawat gigi atau bidan
untuk melakukan sedasi atau anestesi lokal sesuai
instruksi dokter atau dokter gigi.
KEDUA : Anastesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di UPT
PULUH LIMA Puskesmas Penimbung sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Monitoring Status fisiologis pasien selama pemberian
PULUH ENAM anastesi lokal dan sedasi adalah tindakan untuk
melakukan monitoring keadaan umum, tanda-tanda
vital dan alergi pada pasien selama pemberiaan
anestesi lokal dan sedasi.
KEDUA : Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian
PULUH anestesi lokal dan sedasi meliputi: penilaian keadaan
TUJUH umum, kesadaran, pernafasan, nadi, tekanan darah
dan tanda-tanda alergi pada pasien.
KEDUA : Pemberian obat atau cairan intravena adalah tindakan
PULUH memasukkan obat atau cairan langsung kedalam
DELAPAN pembuluh darah vena dalam jumlah dan waktu
tertentu.
KEDUA : Pemberian cairan intravena dapat digunakan ketika
PULUH pasien syok, dehidrasi, tidak dapat menelan, tidak
SEMBILAN sadar atau obat perlu diberikan secara intravena.
KETIGA : Kebijakan tentang hak pasien untuk menolak atau
PULUH tidak melanjutkan pengobatan pada UPT Puskesmas
Penimbung sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KETIGA : Pelayanan asuhan gizi secara terintegrasi yang terdiri
PULUH SATU dari dokter, petugas gizi, perawat, bidan dan tenaga
kefarmasian, dituangkan pada formulir asuhan gizi
pada rekam medis pasien.
KETIGA : Tenaga kesehatan yang mempunyai tanggungjawab
PULUH DUA dalam pemulangan pasien adalah dokter atau dokter
gigi.
KETIGA : Tenaga kesehatan sebagaimana diktum KETIGA
PULUH TIGA PULUH DUA bertugas:
1. Berdasarkan kompetensinya menentukan proses
perawatan di puskesmas telah selesai dan pasien
diperbolehkan pulang.
2. Memberikan resep obat yang harus dibawa pulang
oleh pasien.
3. Menentukan jadwal kontrol/kunjungan ulang
KETIGA : pasien di puskesmas.
PULUH Pelayanan rawat inap persalinan pada UPT Puskesmas
EMPAT Penimbung sebagaimana tercantum dalam Lampiran
: merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
KETIGA keputusan ini.
PULUH LIMA Memberikan pendidikan kepada pasien tentang
penyakit termasuk diet dan gaya hidup yang
mempengaruhi penyakit yang diderita.
KETIGA : Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan
PULUH ENAM indikasi medis dan sistem rujukan serta menggunakan
format rujukan yang telah dibakukan.
KETIGA : Menetapkan isi Rekam Medis di UPT Puskesmas
PULUH Penimbung, yang diatur adalah isi minimal yang harus
TUJUH dituliskan oleh petugas pelayanan kesehatan
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Memberlakukan aturan untuk mengakses terhadap
PULUH Rekam Medis di UPT Puskesmas Penimbung
DELAPAN sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Menetapkan pelayanan rekam medis dengan cara
PULUH sistem penamaan majemuk (KK), sistem penamaan
SEMBILAN majemuk yaitu menggunakan nama Kepala Keluarga
(KK) untuk mewakili seluruh anggota keluarga
sehingga dapat memudahkan pada bagian pendaftaran
untuk memberikan pelayanan pada pasien.
EMPAT : Sistem penomoran dengan cara unit (unit numbering
PULUH system) tapi lebih mengacu pada Family House
Numbering (FHN) dimana pasien atau masyarakat
yang tinggal dalam satu keluarga atau satu rumah
diberi satu nomor rekam medis yang dapat digunakan
untuk mereka yang tinggal di dalamnya dan nomor
tersebut dapat digunakan selamanya untuk
kunjungan berikutnya.
EMPAT : Sistem penjajaran di UPT Puskesmas Penimbung
PULUH SATU menggunakan sistem nomor langsung (straight
numerical filling system) dimana cara ini merupakan
cara penjajaran secara berturut-turut sesuai urutan
nomornya yang disini dibedakan sesuai kode
wilayahnya baik dalam wilayah maupun luar wilayah.
EMPAT : Memberlakukan kebijakan retensi dan pemusnahan
PULUH DUA rekam medis di UPT Puskesmas Penimbung
EMPAT : Petugas pelayanan kesehatan harus mengutamakan
PULUH TIGA pelayanan yang berkualitas dan profesional sesuai
kompetensi yang dimilikinya untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dengan penulisan
lengkap hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, tindakan, pengobatan,
pendidikan/penyuluhan yang telah diberikan, rujukan
yang telah diberikan dalam rekam medis pasien.
EMPAT : Petugas berkewajiban untuk mengingatkan pemeriksa
PULUH jika terjadi pengulangan yang tidak perlu pada
EMPAT pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat.
EMPAT : Memberlakukan pelayanan dan jenis pemeriksaan
PULUH LIMA laboratorium di UPT Puskesmas Penimbung
sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.
EMPAT : Memberlakukan waktu penyampaian laporan hasil
PULUH ENAM pemeriksaan laboratorium di laboratorium UPT
Puskesmas Penimbung sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini.
EMPAT : Memberlakukan rentang nilai hasil pemeriksaan
PULUH laboratorium di UPT Puskesmas Penimbung
TUJUH sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini;
EMPAT : Memberlakukan jenis reagen esensial dan bahan lain
PULUH yang harus tersedia di laboratorium UPT Puskesmas
DELAPAN Penimbung sebagaimana tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini.
EMPAT : Memberlakukan SOP Pengelolaan Reagen
PULUH
SEMBILAN
LIMA PULUH : Memberlakukan pernyataan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock melakukan order) di
laboratorium UPT Puskesmas Penimbung sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
LIMA PULUH : Memberlakukan Standar Prosedur Operasional (SOP)
SATU permintaan pemeriksaan, dan SOP penerimaan
spesimen, SOP pengambilan dan SOP penyimpanan
spesimen di laboratorium UPT Puskesmas Penimbung.
LIMA PULUH : Memberlakukan pelayanan laboratorium diluar jam
DUA kerja di unit gawat darurat dan pelayanan unit KIA-KB
serta bersalin di UPT Puskesmas Penimbung
LIMA PULUH : Kebijakan pelayanan laboratorium dan pelayanan obat
TIGA diluar jam kerja dituangkan lebih lanjut ke dalam
pedoman pengorganisasian , pedoman
penyelenggaraan serta SOP pelayanan laboratorium
dan obat.
LIMA PULUH : Memberlakukan SOP penanganan dan pembuangan
EMPAT bahan berbahaya dan memberlakukan SOP
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun.
LIMA PULUH : Memberlakukan pengendalian mutu laboratorium
LIMA berupa SOP Pemantapan Mutu Internal (PMI), dan SOP
Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
LIMA PULUH : Menetapkan definisi resep adalah permintaan tertulis
ENAM dari seorang dokter, dokter gigi, atau dokter hewan
kepada apoteker untuk membuat dan menyerahkan
obat kepada pasien, petugas yang berhak memberi
resep adalah Dokter Umum dan Dokter Gigi yang
memiliki Surat Ijin Praktek (SIP), dalam kondisi
tertentu dimana petugas yang berhak memberi resep
tidak ada, maka petugas lain yang telah dilatih dapat
memberikan resep kepada pasien dengan pengawasan
dan pembinaan dari pimpinan puskesmas dan atau
Apoteker di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Barat.
LIMA PULUH : Menetapkan persyaratan petugas yang berhak
TUJUH menyediakan obat bagi pelanggan di UPT Puskesmas
Penimbung yang terdiri dari tenaga tekhnis
kefarmasian yang telah memiliki surat tanda registrasi
tenaga teknis kefarmasian (STRTTK), tenaga non
tekhnis kefarmasian terlatih, perawat yang memiliki
SIPP serta bidan yang memiliki SIPB.
LIMA PULUH : Dalam melaksanakan kewenanganya petugas
DELAPAN kefarmasian melakukan pelatihan secara internal di
UPT Puskesmas Penimbung dengan metoda OJT (on
the job training) dan pelatihan apabila dimungkinkan
secara eksternal oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Barat.
LIMA PULUH : Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat di UPT
SEMBILAN Puskesmas Penimbung dilaksanakan oleh tenaga
teknis kefarmasian sebagai penanggungjawab dengan
persyaratan yang tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini, dalam melaksanakan
tugas,pelaksanaan peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat di UPT Puskesmas Penimbung
berpedoman pada Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
ENAM PULUH : Meberlakukan pelayanan obat 24 jam secara optimal
sesuai kebutuhan masyarakat di pelayanan unit KIA-
KB dan UGD. Pelayanan obat 24 jam di UPT
Puskesmas Penimbung dilaksanakan oleh perawat dan
bidan piket jaga dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Menulis obat yang dikeluarkan dari ruang
perawatan sesuai dengan resep pasien.
2. Memberi etiket pada obat yang diresepkan.
3. Menuliskan perintah pemakaian obat pada etiket
atau plastic resep.
4. Memberikan obat kepada pasien dengan disertai
penjelasan jenis obat, jumlah obat, dosis obat, cara
penggunaan, efek samping obat dan cara
penyimpanan obat.
5. Memastikan pasien mengerti penjelasan yang telah
diberikan.
6. Ikut menjaga dan memastikan keamanan obat di
unit obat.
ENAM PULUH : Pelayanan farmasi yang memuat rekonsilasi obat di
SATU UPT Puskesmas Penimbung dilaksanakan oleh dokter
sebagai penanggungjawab, didalam melaksanakan
tugas pelayanan rekonsilasi obat berrpedoman pada
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dengan
ketentuan :
1. Dokter menetapkan terapi atas diagnosa pasien
2. Dokter mengetahui dan menetapkan penggunaan
obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga yang
dapat dikonsumsi bersama dengan obat yang
diperoleh dari puskesmas
3. Obat yang dibawa sendiri oleh pasien dan diijinkan
dikonsumsi bersama dengan obat puskesmas harus
dicatat di register
4. Obat yang dibawa sendiri oleh pasien yang tidak
jelas identitasnya ditarik/diminta oleh petugas
puskesmas.
ENAM PULUH : Menetapkan penyediaan obat-obat emergensi di unit-
DUA unit pelayanan untuk tindakan-tindakan emergensi
dan dilaksanakan oleh tim penyediaan obat-obat
emergensi berpedoman pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan bertanggung jawab demi
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Penimbung
ENAM PULUH : Menetapkan aturan peresepan psikotropika dan
TIGA narkotika di UPT Puskesmas Penimbung hanya boleh
dilakukan oleh dokter, peresepan psikotropika dan
narkotika harus dilaksanakan berdasar kebutuhan
pasien sesuai diagnosis dan tatalaksana terapi yang
tercantum dalam pedoman pengobatan puskesmas
atau pedoman klinik bagi Fasilitas Kesehatan Primer.
Peresepan psikotropika dan narkotika diberikan paling
lama untuk 10 hari dan bila diperlukan bagi penderita
dengan pengobatan jangka panjang maka dokter akan
meresepkan kembali setelah pasien kontrol pada
kunjungan berikutnya.
ENAM PULUH : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
EMPAT Keputusan ini dibebankan pada Anggaran BLUD UPT
Puskesmas Penimbung Tahun Anggaran 2020 atau
sumber dana lain yang sah.
ENAM PULUH : Memberlakukan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
LIMA Kegiatan UKP seperti yang tercantum di dalam SPO
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan UKP..
ENAM PULUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
ENAM dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Penimbung
Pada tanggal : 24 Februari 2020
AKHMAD JUAINI
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
1. Pimpinan Puskesmas, seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan

penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas wajib
berpartisipasi dalam pemberian pelayanan klinis dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan pelayanan
klinis dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Pelayanan klinis disusun oleh penanggungjawab pelayanan klinis pada
masing-masing unit sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi.
5. Rencana layanan klinis:
a. Disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko
dan efek samping pengobatan.
b. Didokumentasikan dalam rekam medis.
c. Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis.
d. Memuat pendidikan atau penyuluhan kepada pasien.
6. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaaan rencana klinis dengan
pelaksanaaan layanan klinis sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
7. Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian.
PELAYANAN KLINIS PADA UNIT LAYANAN UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
1. Pelayanan klinis pada Pendaftaran

a. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
b. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria.
c. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
d. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut:nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal dan nomor rekam medis.
e. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi
lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis
pelayanandan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan
yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran.
f. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
g. Kendala fisik, bahasadan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
2. Pengkajian, KeputusanDan Rencana Layanan.

a. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian.
b. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanandan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan
kebutuhan.
c. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
d. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
e. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanandan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
f. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
g. Pasien dengan kondisi gawat darurat dan resiko tinggi harus
diprioritaskan dalam pelayanan.
h. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten.
i. Jika dilakukan pelayanan secara tim,maka tim kesehatan antar profesi
harus tersedia.
j. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
k. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
l. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai.
m. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
n. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan.
o. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu.
p. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien.
q. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya
pasien.
r. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
s. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
t. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
u. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
v. Rencana layanan harus memuat pendidikan/edukasi / penyuluhan
pasien.
3. Pelaksanaan Layanan.
a. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis.
b. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
c. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
d. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis.
e. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis.
f. Tindakan medis/pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
g. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
h. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasidan ditindak
lanjut.
i. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
j. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
k. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi.
l. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal).
m. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
n. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
o. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
p. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjut.
q. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
r. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya.
s. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
t. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
u. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
v. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut.
w. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku.
x. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
y. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent.
z. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
aa.Pendidikan/edukasi / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan.
4. Rencana Rujukan Dan Pemulangan.

a. Pemulangan pasien rawatinap persalinan dipandu oleh prosedur yang
baku.
b. Dokter yang menangani, bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses pemulangan/rujukan.
c. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjut oleh dokter
yang menangani.
d. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
e. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
f. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan dan kebutuhan akan tindak lanjut.
g. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
h. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten.
i. Kriteria merujuk pasien harusjelas.
j. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Alur Pelayanan Pasien di UPT Puskesmas Penimbung meliputi
1. Alur pelayanan pasien rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran

di loket Pendaftaran sesuai dengan nomor antrian, untuk selanjutnya dibu-
atkan atau dicarikan rekam medisnya oleh petugas rekam medis dan di-
antarkan ke unit pelayanan yang dituju.
2. Selanjutnya pasien akan mendapatkan pelayanan medis dari dokter/petu-
gas di masing-masing unit layanan sesuai dengan hasil anamnesa, pemerik-
saan klinis, dan diagnosa penyakit untuk selanjutnya ditentukan rencana
terapi yang akan diberikan berdasarkan SOP yang berlaku.
3. Dalam rangka penegakan diagnosa terkadang dibutuhkan pemeriksaan pe-
nunjang seperti pemeriksaan laboratorium, sehingga bisa ditentukan ren-
cana terapi yang tepat.
4. Pemberian konseling, rujukan internal antar unit/poli ataupun tindakan
observasi dibutuhkan dalam pemberian pelayanan secara menyeluruh
pasien terutama pada kasus menyangkut gawat darurat
5. Penegakan diagnosis secara tepat akan menentukan rencana terapi yang
akan diberikan kepada pasien. Peresepan akan diberikan oleh dokter atau
petugas yang diberi kewenangan klinis.
6. Pasien yang mendapat resep akan diarahkan ke ruang farmasi (apotek) un-
tuk mendapat pelayanan obat, dan setelah itu pasien bisa pulang.
7. Bagi pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan di luar jam kerja,
baik untuk kasus gawat darurat/emergensi ataupun non emergensi bisa
melalui UGD yang buka 24 jam, ataupun melalui pelayanan di ruang
bersalin untuk kasus-kasus persalinan.
8. Pelayanan rujukan pasien dimungkinkan bila ada keterbatasan sarana dan
prasarana, keterbatasan kompetensi petugas ataupun kondisi yang
berkaitan dengan kesehatan pasien yang tidak memungkinkan dilakukan
penanganan di puskesmas.
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

IDENTIFIKASI PASIEN
1. Identifikasi pasien di UPT Puskesmas Penimbung dilakukan mulai dari

prosedur pendaftaran di loket, minimal dengan menggunakan dua
identitas pasien , yakni nama, Tanggal lahir, NIK yang disesuaikan
dengan kartu identitas pasien yaitu KTP/SIM/KK, Kartu BPJS, serta
kartu kunjungan
2. Identifikasi ulang pasien dilakukan di semua unit pelayanan/ bagian

sebelum dilakukan pemberian obat, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain dan sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
3. Ketepatan dalam mengidentifikasi pasien ini termasuk dalam salah satu

sasasaran keselamatan pasien, sehingga diperlukan kecermatan dan
ketelitian petugas dalam pelaksanaannya , guna meminimalkan
terjadinya Kejadian Tidak Diinginkan.
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
1. Setiap pasien yang akan berobat di UPT Puskesmas Penimbung harus

mendaftar di loket pendaftaran selama jam kerja guna dilakukan identifikasi
pasien
2. Petugas di loket pendaftaran juga akan melakukan penarikan retribusi
sesuai Perbup no.18 Tahun 2016
3. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan prosedur pendaftaran
adalah :
 Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kri-
teria.
 Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
 Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut:nama pasien, tanggal lahir pasien, NIK
 Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran.
 Hak dan kewajiban pasien disampaikan kepada pasien dan harus diper-
hatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaf-
taran.
 Kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lain wajib diidenti-
fikasi dan ditindaklanjuti.
4. Prosedur Pendaftaran Pasien

 Pasien yang ingin mendapat pelayanan di UPT BLUD Puskesmas
Penimbung pada saat jam kerja harus melakukan pendaftaran di loket
terlebih dahulu dengan mengambil nomor antrian dan menunggu di
ruang tunggu sampai petugas loket memanggil sesuai nomor antrian
pasien.
 Pada saat mendaftar pasien akan diminta menyerahkan syarat-syarat
pendaftaran yakni KTP/KK, Kartu kunjungan bagi pasien lama dan
kartu BPJS bagi peserta BPJS untuk mengetahui identitas pasien dan
keperluan pembuatan atau pencarian rekam medis.
 Bagi pasien umum akan diminta membayar retribusi sesuai dengan
tarif yang tercantum dalam Peraturan Bupati No.18 Tahun 2016,
sedangkan bagi pasien peserta BPJS gratis.
 Pasien baru akan mendapatkan penyampaian informasi dari petugas
loket meliputi Visi, Misi, Motto, Alur pelayanan, jenis layanan,
penyampaian hak dan kewajiban pasien, tarif layanan, alur rujukan,
puskesmas/RS yg bekerjasama untuk rujukan dengan UPT Puskesmas
Penimbung.
 Pasien atau pendamping pasien akan diberikan informasi mengenai
persetujuan umum (General consent) meliputi: pelayanan tentang
persetujuan pengobatan, mengenai barang berharga untuk tidak
dibawa ke puskesmas penimbung, pelayanan konseling, perkiraan
biaya, dll.
 Psien yang telah selesai melakukan pendaftaran akan diminta menuju
ke unit/ruangan pemeriksaan yg di tuju, dan rekam medis pasien akan
diantarkan oleh petugas sesuai unit/ruangan pemeriksaan yg di tuju.
LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN ATAU PENGUNJUNG

DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
A. Hak Pasien atau Pengunjung :

a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di puskesmas;
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g) Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di puskesmas;
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar puskesmas;
i) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data medisnya;
j) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
k) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
l) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
n) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di puskesmas;
o) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap
dirinya;
p) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya;
q) Menggugat dan/atau menuntut puskesmas apabila puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana; dan
r) Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
B. Kewajiban Pasien atau Pengunjung :

a) Mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas;
b) Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab;
c) Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas ;
d) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
f) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
h) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS
Bahwa dalam menyusun dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

menyusun standar pelayanan klinik, dokumen yang digunakan UPT
Puskesmas Penimbung adalah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
berlaku yaitu :
1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Praktik Klinik Kedokteran
2. PMK Nomor 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
yang berisi :
a) Bahwa Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam system
kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan.
b) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed consent) pada UPT

Puskesmas Penimbung
1. Pengambilan keputusan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

adalah hak dasar bagi pasien dan keluarga
2. Ketentuan tentang persetujuan/penolakan tindakan kedokteran (inform
consent) diatur sesuai undang-undang
3. Prosedur informed consent di UPT Puskesmas Penimbung yaitu :
a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang
akan dilakukan
d. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
e. Petugas menyiapkan blangko informed consent
f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
g. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
4. Lembar persetujuan/penolakan tindakan kedokteran didokumentasikan
dalam rekam medis
5. Daftar tindakan yang memerlukan inform consent yaitu
a. Tindakan pembedahan (insisi, eksisi, ekstirpasi, sirkumsis)
b. Tindakan Injeksi obat berisiko tinggi
c. Tindakan jahit luka
d. Tindakan pemasangan infus
e. Tindakan pemasangan NGT
f. Tindakan pemasangan dan pelepasan kateter urin / DC
g. Tindakan evakuasi serumen
h. Tindakan Pengambilan darah
i. Tindakan pemasangan dan pencabutan KB implant
j. Tindakan pemasangan dan pencabutan AKDR/IUD
k. Tindakan pencabutan gigi
l. Tindakan hecting jaringan
LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

terkait pada UPT Puskesmas Penimbung
Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit-Unit Penunjang
Terkait adalah suatu bentuk kerjasama antara unit-unit pelayanan yang ada
dipuskesmas dengan teratur dan terarah untuk saling membantu dan
melengkapi.
1. Prosedur Koordinasi Dan Komunikasi Antara Pendaftaran Dengan Unit-
Unit Penunjang Terkait
a. Petugas pendaftaran menerima dan melayani pasien
b. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien menuju ruang pemeriksaan
sesuai ruangan/unit yang dituju
c. Petugas menyerahkan rekam medis untuk diantarkan sesuai masing-
masing unit pelayanan yang dituju
d. Petugas medis dan paramedis memanggil pasien sesuai urutan dan
melakukan identifikasi ulang
e. Petugas unit mengkorfirmasi kepada petugas pendaftaran jika
didapatkan ketidaksesuaian identitas pasien dengan rekam medis
f. Petugas medis/paramedis melayani pasien sesuai urutan dan
kebutuhan pasien
LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan :
Penanggung jawab : Kepala UPT Puskesmas Penimbung

Ns. Akhmad Juaeni S.Kep
Ketua : Satari
Sekretaris : Hardani
Anggota : Noerlina Desiana Amd, Kep
Krisnata Dwi Fahmi S.Kom
Lita Fauziah Amd. Keb
Uraian tugas tim penanganan keluhan dan survei kepuasan:

1. Penanggung jawab :
a. Bertanggung jawab terhadap penanganan keluhan yang ada dan
bertanggung jawab terhadap hasil survei kepuasan yang telah dilakukan
di UPT Puskesmas Penimbung
2. Ketua :
a. Bertanggung-jawab kepada Kepala UPT Puskesmas Penimbung.
b. Mengkoordinir seluruh anggota tim penanganan keluhan di UPT
Puskesmas Penimbung
c. Melakukan survei kepuasan minimal satu kali dalam setahun
d. Membuat laporan hasil survei kepuasan dan mini survei kepuasan.
e. Mengelola dan menyelesaikan secara bijaksana segala kritik, saran/ma-
sukan, keluhan maupun umpan balik dari pengguna layanan yang be-
rasal dari kotak saran, lembar survei kepuasan, WA, HP/Telephon, dan
email puskesmas sesuai batas waktu yang ada, yaitu selambat-lambat-
nya 1 x 24 jam kerja.
f. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam menyelesikan keluhan
yang ada.
g. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun rencana tindak lanjut ter-
hadap keluhan yang ada.
3. Sekretaris :
a. Melakukan pencatatan keluhan yang masuk di dalam buku aspirasi.
b. Melakukan distribusi keluhan yang masuk sesuai unit tujuan keluhan.
c. Melakukan tertib administrasi.
d. Membantu ketua tim penanganan keluhan dan survei kepuasan dan
angggota untuk bekerjasama dalam menangani, mengelola, menindak-
lanjuti, melaporkan dan mengevaluasi segala kritik, saran/masukan,
keluhan maupun umpan balik dari pengguna layanan yang berasal dari
kotak saran, lembar survei kepuasan, WA, HP/Telephon, dan email
puskesmas sesuai batas waktu yang ada, yaitu selambat-lambatnya 1 x
24 jam kerja.
4. Anggota :
a. Menginventaris keluhan dan umpan balik yang masuk serta melaporkan
kepada ketua tim penanganan keluhan dan survei kepuasan.
b. Membantu ketua tim penanganan keluhan dan survei kepuasan dan
angggota untuk bekerjasama dalam menangani, mengelola, menindak-
lanjuti, melaporkan dan mengevaluasi segala kritik, saran/masukan,
keluhan maupun umpan balik dari pengguna layanan yang berasal dari
kotak saran, lembar survei kepuasan, WA, HP/Telephon, dan email
puskesmas sesuai batas waktu yang ada, yaitu selambat-lambatnya 1 x
24 jam kerjaMencatat keluhan yang masuk pada buku register penan-
ganan keluhan.
c. Membantu ketua tim dalam melakukan survei kepuasan minimal satu
kali dalam setahun dan Membuat laporan hasil survei kepuasan dan
mini survei kepuasan
LAMPIRAN X KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Triage/triase pasien di puskesmas penimbung:

1. Triage/triase adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus
dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan un-
tuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan perto-
longan dan menetapkan prioritas penanganannya.
2. Klasifikasi triase yaitu:

a. Gawat darurat (P1): keadaan yang mengancam nyawa/adanya
gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest
b. Gawat tidak darurat (P2): keadaan mengancam nyawa tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat. Misalnya pasien kanker tahap lanjut
c. Darurat tidak gawat (P3): keadaan yang tidak mengancam nyawa
tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada
gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitive.
Misalnya fraktur minor, sistitis.
d. Tidak gawat tidak darurat (P4): keadaan tidak mengancam nyawa dan
tidak memerlukan tindakan gawat. Misalnya batuk, pilek
3. Klasifikasi triase berdasarkan kode warna/labeling:
a. Prioritas I (merah): mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi
dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang
besar. Misalnya sumbatan jalan napas, tension pneumotorak, syok.
b. Prioritas II (kuning): potensial mengancam nyawa atau fungsi vital
bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Misalnya
patah tulang besar, trauma torak/abdomen.
c. Prioritas III (hijau): perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak
perlu segera. Misalnya luka superfisial
d. Prioritas 0 (hitam): kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka
sangat parah. Misalnya henti jantung kritis, trauma kepala kritis.
LAMPIRAN XI KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
1. Uraian Tugas Tim Interprofesi :

a. Membuat rencana pelaksanaan pelayanan jika diperlukan tim
b. Membuat rencana tindak lanjut pelayanan
c.
d. Memberikan konseling kepada pasien/keluarga
e. Melaporkan hasil kegiatan tim interprofesi secara lisan maupun
tulisan
2. Daftar Nama Tim Interprofesi Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan

Umum Daerah Puskesmas Penimbung:
N JABATAN NAMA JABATAN DALAM

O DALAM INSTANSI
TIM
1. Ketua dr. Dian Rosmala dewi Dokter
2. Sekretaris Indah septiarini Perawat
3. Anggota Drg. Ida Ayu Purwita Dewi Dokter Gigi
4. Bq Sipaiyah, S. Keb Bidan
Hj. Menik Sumarni, S.Keb Bidam
5. Eva Rusdiana, A.md. Kep Perawat
6. Ns.Hj Ni Ketut Metri, S.Kep Perawat
7. Ni Ketut Ranti Amd. Farm farmasi
8. Husniaty, S.Si Analis
9. Atik Rahmawati, A.Md. Gz Ahli Gizi
LAMPIRAN XII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Penanganan Pasien Gawat Darurat :

1. Penanganan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku.
2. Prosedur yang berlaku disusun dalam bentuk standar operasional prosedur
(SOP) penanganan pasien gawat darurat.
3. Mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat yang biasa terjadi di UPT
Puskesmas Penimbung.
4. Penanganan kasus-kasus gawat darurat dilakukan di ruang gawat darurat
dan di ruang bersalin.
5. Penanganan kasus-kasus gawat darurat dilakukan bukan berdasarkan
urutan kedatangan pasien, melainkan berdasarkan urutan kegawat-
daruratan pasien setelah pemilahan triage.
6. Penanganan kasus-kasus gawat darurat yang dilakukan di UPT Puskesmas
Penimbung sesuai dengan kemampuan dan batas kewenangan yang
ditentukan.
7. Penanganan kasus-kasus gawat darurat yang memerlukan tindakan lebih
lanjut (rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan), maka terlebih dahulu
dilakukan penanganan awal untuk menstabilkan kondisi pasien sebelum
dirujuk.
8. Sebelum dilakukan tindakan penanganan kasus-kasus gawat darurat,
sebaiknya penanggung-jawab pasien telah mendapatkan penjelasan tentang
tindakan yang dilakukan serta menandatangani surat persetujuan
melakukan tindakan (informed consent).
9. Apabila penanggung-jawab pasien belum ada / tidak ada/ pasien kondisi
kritis, maka petugas dapat melakukan tindakan untuk menyelamatkan jiwa
pasien terlebih dahulu. Dan setelah itu, petugas segera melengkapi
informed consent yang disediakan.
10. Untuk kasus-kasus gawat darurat yang memerlukan tindakan medis
tetapi penanggung-jawab pasien menolak tindakan medis, maka penolakan
tindakan medis mengikuti ketentuan / aturan yang berlaku.
11. Untuk kasus-kasus gawat darurat yang memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan lanjutan, maka prosedur rujukan mengikuti ketentuan / aturan
yang berlaku.
12. Untuk kasus-kasus gawat darurat yang memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan lanjutan tetapi penanggung-jawab pasien menolak rujukan,
maka prosedur penolakan rujukan mengikuti ketentuan / aturan yang
berlaku.
13. Untuk kasus-kasus gawat darurat yang sembuh / pulang paksa, maka
pemulangan pasien mengikuti ketentuan / aturan yang berlaku.
14. Untuk kasus-kasus gawat darurat yang tidak tertolong / meninggal
dunia, maka pemulangan jenazah mengikuti ketentuan / aturan yang
berlaku.
LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Penanganan Pasien Beresiko Tinggi :

1. Penanganan pasien beresiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku.
2. Prosedur yang berlaku disusun dalam bentuk standar operasional
prosedur (SOP) penanganan pasien beresiko tinggi.
3. Mengidentifikasi kasus-kasus beresiko tinggi yang biasa terjadi di
wilayah UPT Puskesmas Penimbung
4. Penanganan kasus-kasus beresiko tinggi dilakukan di ruang gawat
darurat dan ruang bersalin.
5. Penanganan kasus-kasus beresiko tinggi yang dilakukan di UPT
Puskesmas Penimbung sesuai dengan kemampuan dan batas
kewenangan yang ditentukan.
6. Penanganan kasus-kasus beresiko tinggi yang memerlukan tindakan
lebih lanjut (rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan), maka terlebih
dahulu dilakukan penanganan awal untuk menstabilkan kondisi pasien
sebelum dirujuk.
7. Sebelum dilakukan tindakan penanganan kasus-kasus beresiko tinggi,
sebaiknya penanggung-jawab pasien telah mendapatkan penjelasan
tentang tindakan yang dilakukan serta menandatangani surat
pernyataan melakukan tindakan (informed consent).
8. Apabila penanggung-jawab pasien belum ada / tidak ada / pasien
kondisi kritis, maka petugas dapat melakukan tindakan untuk
menyelamatkan jiwa pasien terlebih dahulu. Dan setelah itu, petugas
segera melengkapi surat pernyataan melakukan tindakan (informed
consent) yang disediakan.
9. Untuk kasus-kasus beresiko tinggi yang memerlukan tindakan medis
tetapi penanggung-jawab pasien menolak tindakan medis, maka
penolakan tindakan medis mengikuti ketentuan / aturan yang berlaku.
10. Untuk kasus-kasus beresiko tinggi yang memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan lanjutan, maka prosedur rujukan mengikuti ketentuan /
aturan yang berlaku.
11. Untuk kasus-kasus beresiko tinggi yang memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan lanjutan tetapi penanggung-jawab pasien menolak rujukan,
maka prosedur penolakan rujukan mengikuti ketentuan / aturan yang
berlaku.
12. Untuk kasus-kasus beresiko tinggi yang sembuh / pulang paksa, maka
pemulangan pasien mengikuti ketentuan / aturan yang berlaku.
13. Untuk kasus-kasus beresiko tinggi yang tidak tertolong / meninggal
dunia, maka pemulangan jenazah mengikuti ketentuan / aturan yang
berlaku.
Daftar Kasus Gawat Darurat
1. Gawat Nafas
2. Gawat Jantung
3. Kejang Demam (Kejang Demam Sederhana, Kejang Demam Kompleks)
4. Kejang Tanpa Demam ( Epilepsi, Tetanus)
5. Koma (Meningitis, Enefalitis, Ketoasidosis Diabetikum, Hiperglkemik
Hiperosmolar Non Ketotik, Enselopati Uremikum Dd Metabolik)
6. Trauma Kepala Dengan Penurunan Kesadaran
7. Shock (Shock Anafilaktik, Shok Septic, Shock Hipovolemik, Shok
Distributif, Dll)
8. Status Asmatikus, Observasi Dypsneu Dd Distres Nafas, Pneumonia,
Ppok
9. Pneumothorax
10. Perdarahan Massif
11. Asfiksia Berat
12. Dss (Dengue Shock Syndrome) / Severe Dengue
13. Malaria Berat
14. Intoksikasi Berat
15. Luka Bakar
16. Diare Dengan Dehidrasi Berat
17. Ileus, Appendicitis, Hernia Inguinalis Inkarserata
18. Persalinan Dengan Penyulit
19. Preeklamsi Berat, Eklamsi Berat
20. Abortus Inkomplete
21. Kehamilan Ektopik Terganggu
22. Plasenta Previa Totalis, Retensio Plasenta, Solusio Plasenta
23. Bblsr (Berat Badan Bayi Lahir Sangat Rendah), Bblesr (Berat Badan
Bayi Lahir Extreme Rendah)
Daftar Kasus Gawat Tidak Darurat

1. Kanker Stadium Lanjut
2. Dengue Without Warning Sign , Dengue With Waring Sign
3. Fraktur
4. Persalinan Bekas Operasi Sc (Bsc)
5. Kpd (Ketuban Pecah Dini)
6. Rka (Riwayat Keluar Air)
7. Hipertensi Dalam Kehamilan
8. Preeklamsi Ringan
9. Kehamilan Dengan Anemia Sedang
10. Kehamilan Dengan Kelainan Letak
Daftar Kasus Darurat Tidak Gawat
1. Gagal Ginjal Akut

2. Dispepsia
3. Gastritis
4. Kolik Abdomen
5. Luka Robek
6. Nyeri Kepala, Vertigo
7. Isk
8. Observasi Febris
9. Hiperemesis Gravidarum
10. Bblr (Berat Badan Lahir Ringan)
11. Ikterus Neonatorum
Daftar Kasus Tidak Gawat Tidak Darurat

1. Abses
2. Ispa
3. Daire Tanpa Dehidrasi
4. Rheumatoid
5. Asam Urat
6. Hipertensi
7. Diabetes Mielitus
8. Dermatitis
9. Otitis Externa, Otitis Media
10. Mastitis
11. Iinfeksi Luka Operasi (Ilo)
12. Mialgia
Daftar Kasus Beresiko Tinggi

1. Tb
2. Hiv
3. Hepatitis A
4. Covid -19
5. Campak
6. Measles
7. Varicella
8. Herpes Zooster
9. Flu Burung
10. Polio
11. Rabies
12. Kehamilan Dengan Anemia
13. Kehamilan Kekurangan Energi Kronis
LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS:
A. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah

kesehatan pasien.
B. Rujukan pasien dilakukan bila puskesmas tidak mampu memberikan
pelayanan klinis optimal kepada pasien baik karena keterbatasan
kompetensi petugas, obat, sarana pemeriksaan penunjang, maupun sarana
lainnya di puskesmas.
C. Rujukan pasien dilakukan melalui rujukan emergensi maupun rujukan non
emergensi tergantung kondisi pasien.
D.Kriteria pasien yang dirujuk yaitu
1. Kasus/diagnosa penyakit diluar 135 penyakit yang dapat ditangani
fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan hasil kesepakatan
antara puskesmas se-Kabupaten Lombok Barat dengan BPJS Kesehatan.
2. Kasus gawat darurat UGD, antara lain:
a. Penurunan kesadaran
b. Cedera kepala
c. Fraktur terbuka
d. Fraktur tertutup
e. Luka terbuka dengan kehilangan jaringan luas
f. Luka terbuka daerah abdomen, thoraks, atau kepala
g. Luka amputasi
h. Hematothorax dan Pneumothorax
i. Ileus paralitik
j. Ileus obstruksi
k. Luka bakar luas atau derajat 2A atau lebih
l. Henti jantung
m. Aritmia
n. Shock hipovolemik, kardiogenik, anafilaktik atau neurogenik
o. Krisis hipertensi
p. Benda asing di kornea mata/kelopak mata yang gagal diekstraksi di
puskesmas
q. Penurunan tajam penglihatan mendadak: ablasio retina, CRAO,
vitreous bleeding
r. Semua trauma mata: trauma tumpul, trauma fotoelektric/radiasi,
trauma tajam/trauma tembus
s. Gagal napas
t. Massive hemoptisis
u. Edema paru
v. Status asmatikus
w. Demam berdarah dengue (DBD)
x. Hematemesis melena
y. Hematochezia
z. Koma metabolik
aa.Malaria berat
bb. Status epileptikus
cc. Kejang demam komplek
dd. Stroke
ee. Meningoenchepalitis
ff. Obstruksi jalan napas
gg. Vertigo (berat)
hh. Anemia sedang/berat
ii. Ikterus
jj. Pneumonia berat
kk. Infeksi berat pada bayi muda
ll. Muntah profus (>6x sehari), disertai dehidrasi ataupun tidak
mm. Fregmon
nn. Kasus gawat darurat lainnya yang tidak bisa ditangani oleh
puskesmas
3. Kasus gawat darurat kebidanan/penapisan rujukan ibu bersalin

a. Riwayat seksio sesaria
b. Perdarahan pervaginam
c. Kehamilan kurang bulan
d. Ketuban pecah dini dengan meconium kental
e. Ketuban pecah lama (>12 jam)
f. Ketuban pecah dengan kehamilan kurang bulan
g. Ikterus
h. Anemia berat
i. Preeklampsia berat/eklampsia
j. Tinggi fundus uteri >40 cm atau <25 cm
k. Demam >380C
l. Gawat janin
m. Presentasi bukan belakang kepala
n. Tali pusat menumbung
o. Gemeli
p. Presentasi majemuk
q. Primi pada fase aktif palpasi 5/5
r. Shock
s. Hipertensi
t. Kehamilan dengan penyakit sistemik (asma, DM, jantung, kelainan
darah, TBC)
u. Tinggi badan <140 cm
v. Kehamilan diluar kandungan
w. Posterm pregnancy
x. Partus tak maju (kala I lama, kala II lama, kala II tak maju)
y. Hamil dengan mioma uteri
z. Kehamilan dengan penyakit tertentu (hepatitis, HIV)
E. Kode Diagnosis 135 Penyakit yang Dapat Ditangani Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (Tidak Boleh Dirujuk) hasil kesepakatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat dengan BPJS Kesehatan yaitu:
No Diagnosis Kode ICD X

1 Abortus spontan komplit O03.9
2 Alergi makanan L27.2
Anemia defisiensi besi pada D50
3 kehamilan
4 Askariasis B77.9
5 Asma Bronkial J45
6 Bell's Palsy G51.0
7 Benda asing di hidung T17.1
8 Benda asing di konjungtiva T15.9
9 Blefaritis H01.0
10 Bronkitis akut J20.9
11 Buta senja H53.6
12 Cutaneus larva migran B76.9
13 Demam dengue, DHF A91
14 Demam tifoid A01.0
Dermatitis atopik (kecuali L20
15 recalcitrant)
16 Dermatitis kontak iritan L24
17 Dermatitis numularis L20.8
18 Dermatitis seboroik L21
19 Tinea kapitis B35.0
20 Tinea barbae B35.0
21 Tinea Imbricate B35.8
22 Tinea korporis B35.4
23 Tinea manum B35.2
24 Tinea unguium B35.1
25 Tinea kruris B35.6
26 Tinea pedis B35.3
27 Diabetes melitus tipe 2 E11
28 Disentri basiler dan amuba A06.0
29 Dislipidemia E78.5
30 Epistaksis R04.0
31 Exanthematous drug eruption L27.0
32 Faringitis J02.9
33 Filariasis B74
34 Furunkel pada hidung J34.0
35 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (termasuk A09
36 kolera, giardiasis)
37 Gonore A54.9
38 Hemoroid grade 1-2 I84
Herpes simpleks tanpa B009
39 komplikasi
40 Herpes zoster tanpa komplikasi B02.9
41 Hipertensi esensial I10
42 Hiperuricemia (Gout) M10
43 Hipoglikemia ringan E16.2
44 Hordeolum H00.0
45 Infeksi pada umbilikus P38
46 Infeksi saluran kemih N39.0
47 Influenza J11
48 Insomnia F51
49 Intoleransi makanan K90.4
50 Kandidiasis mulut B37.9
51 Kehamilan normal O80.9
52 Kejang demam R56.0
53 Keracunan makanan T62.2
54 Konjungtivitis H10.9
55 Laringitis J04.0
56 Lepra A30
Leptospirosis (tanpa A27.9
57 komplikasi)
58 Limfadenitis B70
59 Lipoma D17.9
60 Luka bakar derajat 1 dan 2 T30
61 Malaria B54
62 Malnutirisi energi-protein E46
63 Mastitis N61
64 Mata kering H04.1
65 Migren G43.9
66 Miliaria L74.3
67 Moluskum kontagiosum B08,1
68 Morbili tanpa komplikasi B05.9
69 Napkin eczema L22
70 Obesitas E66.9
71 Otitis eksterna H60.9
72 Otitis media akut H65.0
73 Parotitis B26
74 Pedikulosis kapitis B85.0
75 Penyakit cacing tambang B76.0
76 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
77 Pitiriasis rosea L42
78 Pitiriasis versicolor B36.0
79 Pneumonia, bronkopneumonia J18.0
80 Reaksi anafilaktik T78.2
81 Reaksi gigitan serangga T63.4
82 Refluks gastroesofageal K21.9
83 Rhinitis akut J00
84 Rhinitis alergika J30.4
85 Rhinitis vasomotor J30.0
86 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0
87 Serumen prop H61.2
88 Skabies B86
89 Skistosomiasis B65.9
90 Strongiloidiasis B78.9
91 Taeniasis B68.9
92 Tension headache G44.2
93 Tonsilitis J03
Tuberkulosis paru tanpa A15
94 komplikasi
95 Urtikaria (akut & kronis) L50
96 Vaginitis N76.0
97 Varisela tanpa komplikasi B01.9
Vertigo (Benign paroxysmal R42
98 positional vertigo)
99 Veruka vulgaris B07
100 Vulvitis N76.0
101 Gangguan somatoform F45
102 Trikiasis H02
103 Episkleritis H15.1
104 Mabuk perjalanan
105 Ulkus mulut (aptosa, herpes) K12
106 Pielonefritis tanpa komplikasi N10
107 Fimosis N47
108 Parafimosis N47.2
Sindrom duh (discharge) N98.9
genital
109 (gonore dan nongonore)
Infeksi saluran kemih bagian N39.0
110 bawah
111 Vaginosis bakterialis N76.0
112 Salpingitis N70.9
113 Abses folikel rambut L73
114 Abses kelenjar sebasea L02
115 Cracked nipple O9212; O9213
116 Inverted nipple O92.02; O92.03
117 Defisiensi vitamin E56
118 Defisiensi mineral E63
119 Anemia defisiensi besi 280
120 Ulkus pada tungkai I83.0; L97
121 Sifilis stadium 1 dan 2 A53
122 Impetigo L01
123 Impetigo ulseratif (ektima) L02
124 Furunkel, karbunkel L02
125 Eritrasma L08.1
126 Erisipelas A46
127 Skrofuloderma A18.4
128 Kandidosis mukokutan ringan B37.9
129 Pedikulosis pubis B85.3
130 Akne vulgaris ringan L70.0
131 Hidradenitis supuratif L73.2
132 Dermatitis perioral L71.0
133 Vulnus laseratum, punctum T14.1
134 Kekerasan tumpul
135 Kekerasan tajam
F. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
2. Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
3. Melakukan monitoring kondisi pasien sebelum dan selama proses
rujukan termasuk selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.
4. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa
unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien
5. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien, baik dokter atau
perawat/bidan yang telah mendapat kewenangan klinis.
6. Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah
terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap
menunggu sampai pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah
akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
7. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub
spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas,Dokter
Praktek, Bidan Praktek, Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit
rujukan yang memiliki kompetensi tersebut.
G.Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
2. Membuat rekam medis pasien.
3. Menjelaskan/memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan
rujukan), memuat alasan/diagnosa, prognosa, sarana/tujuan, dan
waktu rujukan.
4. Meminta tanda tangan pada form infomed consent (persetujuan
/penolakan rujukan).
5. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua
untuk surat rujukan balik ke puskesmas.
6. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
7. Menyiapkan sarana transportasi.
8. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
9. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat
rujukan yang dituju.
H.Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:

1. Surat Rujukan
Surat rujukan berisi infomasi resume klinis pasien. Informasi kegiatan
rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat
dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter dan rumah sakit
tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: nomor rujukan, nama
puskesmas/dokter perujuk, nama kabupaten/kota, nama pasien yang
dirujuk, status jaminan kesehatan yang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, kondisi klinis pasien, diagnosa, tindakan dan obat yang
telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik dan
kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang
memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu
dan penting.
2. Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien
rujukan tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh
petugas kesehatan di Puskesmas. Surat balasan rujukan yang
dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat,
tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan
penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat,
kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang
diperlukan. (format surat balasan rujukan terlampir).
LAMPIRAN XV KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
JENIS PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

a. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan minor harus tersedia di

puskesmas untuk memenuhi kebutuhan masyarakat / pengguna
puskesmas.
b. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, peraturan dan
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Anestesi lokal dan sedasi dibutuhkan pada saat melakukan tindakan
pembedahan minor dalam pelayanan di :
1. Ruang gigi.
2. Ruang KIA-KB.
3. Unit gawat darurat.
4. Ruang bersalin
5. Ruang SDIDTKA/Imunisasi
d. Jenis pelayanan anastesi

1. Anastesi Lokal
a. Anastesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di UPT Puskesmas Penimbung.
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2%
2. Anastesi Per Oral
a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital dengan dosis
berdasarkan BB atau Umur
b. Sedasi per oral untuk pasien Dewasa dengan riwayat kejang, preparat
yang di gunakan adalah Phenobarbital
3. Anastesi Per Rectal
a. Sedasi per Rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam
LAMPIRAN XVI KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Pelayanan Rawat Inap Persalinan Pada UPT Puskesmas Penimbung :
Puskesmas Penimbung adalah puskesmas non perawatan, termasuk
Puskesmas Pedesaan.
Berdasarkan kebutuhan masyarakat maka pada UPT Puskesmas Penimbung
menyediakan pelayanan pertolongan persalinan.
Dengan adanya jenis pelayanan pertolongan persalinan, maka dibutuhkan
adanya pelayanan rawat inap persalinan pada UPT Puskesmas Penimbung
Pelayanan Rawat Inap Persalinan Pada UPT Puskesmas Penimbung adalah
pelayanan rawat inap selama 1 hari perawatan. Apabila setelah jangka waktu 1
hari perawatan pada rawat inap persalinan, pasien tidak ada perbaikan, maka
pasien segera dirujuk ke fasilitas kesehatan lanjutan.
LAMPIRAN XVII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR

A. Tumor jinak, termasuk diantaranya :

1. Kutil (verruca vulgaris)
2. Kutil bertangkai (papiloma)
3. Mata ikan (clavus)
4. Benjolan lemak (lipoma)
5. Benjolan berisi nanah / bisul (abses)
B. Luka sayat / robek akibat benda tajam atau tumpul.
C. Infeksi kuku dan posisi kuku masuk kedalam.
D. Tertusuk paku: cross incise.
E. Perbaikan lubang tindik telinga pada wanita.
F. Pencabutan gigi.
G. Pemasangan KB implant.
H. Pelepasan KB implant.
LAMPIRAN XVIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
ISI REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a) identitas pasien;
b) tanggal dan waktu;
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e) diagnosis;
f) rencana penatalaksanaan;
g) pengobatan dan/atau tindakan;
h) pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat:
a) Identitas pasien
b) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) identitas pengantar pasien
d) tanggal dan waktu
e) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g) diagnosis
h) pengobatan dan/atau Tindakan
i) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan Kesehatan
k) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a) jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan
b) kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, dan
c) identitas yang menemukan pasien
4. Isi rekam medis pasien rawat inap persalinan :

a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Untuk kasus tertentu seperti fase aktif harus dilengkapi dengan
partograf
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
j. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
m. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
n. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
5. Konseling yang diberikan Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a) Identitas pasien
b) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan, dan tindak lanjut, dan
d) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.
LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
ATURAN UNTUK MENGAKSES REKAM MEDIS

Isi rekam medis bersifat rahasia oleh karena itu harus disimpan dalam
ruangan yang diatur dengan baik sehingga pihak yang tidak kepentingan tidak
dapat mengakses berkas rekam medis secara bebas.
Adapun pihak-pihak yang berkepentingan yang dapat mengakses isi berkas
rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Dokter/Perawat/bidan dan tenaga kesehatan lain yang memerlukan
untuk kepentingan pelayanan kesehatan di Puskesmas
2. Pihak-pihak yang berkepentingan dengan ijin pimpinan puskesmas
untuk proses penelitian dengan tidak memberikan informasi ke pihak
lain dan harus menggunakan inisial identitas sosial jika informasi hasil
penelitian akan digunakan untuk kepentingan umum
3. Pihak pengadilan atas ijin pimpinan puskesmas untuk meminjam dalam
rangka penyelesaian hukum
Demi keamanan dan kerahasian isi berkas rekam medis wajib menyediakan
ruangan penyimpanan rekam medis yang memadai dan harus selalu
memastikan ruangan penyimpanan rekam medis selalu tertutup. Hal ini dapat
dilakukan dengan cara memasang informasi di pintu ruangan dengan tulisan
”Selain yang berkepentingan tidak diperkenankan masuk” Atau ”Tutup
Kembali Pintu” dan atau sesuai dengan kesepakatan bersama.
DAFTAR NAMA PETUGAS YANG DAPAT MENGAKSES RUANG REKAM MEDIS
Kepala Puskesmas : Ns. Akhmad Juaeni S.Kep

Kepala Tata Usaha : Fauzan Maari Amd, Gz
Dokter : dr. Indrayani
dr. Dian Rosmala Dewi
Petugas RM : Sukmawati Amd, RMIK
Juanda Putra
H.Supriadi
LAMPIRAN XX KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

KEBIJAKAN RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

I. PENGERTIAN
a) Retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam
medis inaktif dengan dokumen rekam medis di ruang
penyimpanan (filing)
b) Berkas rekam medis aktif yaitu berkas rekam medis yang masih
aktif digunakan untuk pelayanan pasien yang bersangkutan.
Berkas rekam medis inaktif yaitu berkas rekam medis yang sudah
tidak digunakan lagi untuk pelayanan pasien dalam jangka waktu
tertentu.
c) Pemusnahan rekam medis adalah kegiatan
menghilangkan/menghapus/menghancurkan secara fisik
dokumen rekam medis yang telah mencapai 5 tahun sejakterakhir
berobat.
II. TUJUAN
a) Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang disimpan
dalam rak (filling), sehingga didapat ruang untuk penyimpanan
rekam medis yang baru
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang bernilai guna
III. ISI KEBIJAKAN

1) Retensi rekam medis dilakukan untuk pasien inaktif 2 tahun atau lebih
sejak terakhir pasien berobat
2) Retensi dilakukan setiap bulan atau triwulan secara regular
3) Apabila rekam medis pasien sudah disimpan di rak inaktif tapi kemudian
pasien berobat lagi maka rekam medisnya disimpan Kembali di dalam
rak aktif
4) Pemusnahan dilakukan untuk rekam medis yang inaktif yang telah
mencapai 5 tahun sejak terakhir berobat kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik
5) Ringkasan pulang dan persetujuan Tindakan medik disimpan dalam
jangka waktu minimal 10 tahun sejak tanggal dibuat ringkasan tersebut
6) Pemusnahan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi ruang
penyimpanan rekam medis
7) Pemusnahan rekam medis diusulkan kepada Kepala UPT Puskesmas
Penimbung untuk ditetapkan tim dan jadwal pemusnahan
8) Tata cara pemusnahan ditetapkan dalam SOP tersendiri dengan
memperhatikan prinsip-prinsip kerahasian, keamanan, dan integritas.
LAMPIRAN XXI KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS PADA UPT PUSKESMAS

PENIMBUNG SEBAGAI BERIKUT :
1. Terdapat pembakuan kode klasifikasi diagnosa, kode prosedur, simbol
dan istilah yang dipakai yang konsisten sistematis dan sesuai dengan
standar yang berlaku (ICD-10 dan daftar singkatan)
2. Kode klasifkasi diagnosis dan terminology untuk 10 penyakit terbanayak
sebagai berikut :
a. Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) : J06.9
b. Pemeriksaan Antenatal tidak spesifik : Z36.9
c. Hipertensi primer / esensial : I10
d. Other and unspecified infectious diseases : B99
e. Non – insulin – dependent diabetes melitus without complications:
E11.9
f. Demam yang tidak diketahui sebabnya : R50
g. Dyspepsia : K30
h. Diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious orgin: A09
i. Faringitis akut, tidak spesifik : J02.9
j. Distrubances in tooth eruption : k00.6
3. Kode klasifikasi penyakit lainnya disesuaikan dengan ICD 10
4. Pengambilan dan penyimpanan rekam medis dilakukan dengan cara
personal dan penomoran.
5. Petugas yan mempunyai akses ke berkas rekam medis adalah :
a. Petugas pengelola rekam medis
b. Tenaga medis (dokter / dokter gigi).
c. Paramedis (perawat / perawat gigi / bidan), petugas kesehatan lainnya
atas persetujuan tenaga medis (dokter/dokter gigi).
d. Berkas rekam medis di Puskesmas Penimbung digunakan didalam
lingkungan Puskesmas Penimbung.
e. Pihak – pihak lain yang berkepentingan terhadap berkas rekam medis
harus mendapat ijin tertulis dari pemimpin Unit Pelaksana Teknis
Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Meninting, dengan
ketentuan :
 Data didalam berkas rekam medis harus dipetik dalam bentuk tulis
tangan, tidak difoto dan tidak diperbanyak (fotocopy).
 Identitas pasien harus menggunakan inisial, apabila berkas rekam
medis tersebut akan digunakan untuk kepentingan umum (contoh :
untuk penelitian).
 Pihak – pihak yang berkepentingan dilarang memberikan data berkas
rekam medis kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari pemimpin Unit
Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Meninting.
 Pihak pengadilan, atas ijin tertulis dari pemimpin Unit Pelaksana
Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Meninting, dalam
rangka kepentingan hukum (pro justitia).
6. Demi keamanan dan kerahasian isi berkas rekam medis wajib
menyediakan ruangan penyimpanan berkas rekam medis (ruang rekam
medis) yang memadai dan harus selalu memastikan ruangan
penyimpanan berkas rekam medis selalu tertutup. Hal ini dapat
dilakukan dengan cara memasang informasi di pintu ruangan dengan
tulisan ”SELAIN YANG BERKEPENTINGAN DILARANG MASUK” atau
”PINTU DITUTUP KEMBALI” atau sesuai dengan kesepakatan bersama.
7. Apabila tidak terdapat ruangan penyimpanan berkas rekam medis, maka
berkas rekam medis disimpan di dalam ruangan loket, dengan ketentuan
yang sama dengan ruangan rekam medis.
8. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset
dan pendidikan.
9. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup (2 tahun) dan
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, riset dan pendidikan.
10. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
11. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode
identifikasi yang baku dan setiap pasien hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
12. Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respon pasien terhadap
asuhan yang diberikan.
LAMPIRAN XXII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKP
1. Penanggung Jawab UKP dan tim monitoring membuat rencana monitoring

kinerja puskesmas. Monitoring dilakukan per triwulan (per 3 bulan)
2. Penanggung jawab UKP dan tim monitoring menentukan prinsip atau tujuan
prioritas dalam memberikan pelayanan, indicator yg akan dimonitoring,
satuan pengukuran, formula, metode pengumpulan, sumber data, besar
sampel, cara pengambilan sampel, penyajian data)
3. Penanggung jawab UKP dan Tim Monitoring membuat daftar tilik
monitoring
4. Penanggung jawab UKP dan Tim Montoring menentukan besar sasaran yg
akan ditetapkan menggunakan rumus solvin (besaran sampel yg akan
digunakan)
5. Tim monitoring memonitoring sasaran yg sudah di tentukan
6. Tim monitoring memberitahukan hasil dari monitoring kepada petugas yg
dimonitor (feedback),
7. Petugas melakukan analisis dan rencana tindak lanjutnya
8. Penanggung jawab UKP dan Tim monitoring membuat kesimpulan hasil
terhadap monitoring
9. Penanggung jawab monitoring menyampaikan hasil monitoring kepada
Kepala Puskesmas.
Tim monitoring dan evaluasi pelaksana kegiatan UKP:
Penanggung jawab : Kepala UPT Puskesmas Penimbung

Ns. Akhmad Juaeni S.Kep
Ketua : Dr.Dian Rosmala dewi
Sekretaris : Dwi Febrina Amd, Keb
Anggota : Ns. Sri wahyuni S.Kep
Eva Rusdiana Amd, Kep
Husniaty, S.Si
Hj.Menik Sumarni S.Keb
Ketut Ranti
Sherly sukmawati Amd. Keb
LAMPIRAN XXIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PELAYANAN DAN JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

I. KIMIA DARAH
1. Gula Darah
2. Cholesterol
3. Asam Urat
II. HEMATOLOGI
1. Darah Lengkap
2. Haemoglobin
3. Golongan Darah
III. URINALISA
1. Urin Rutin
2. Protein Urine
3. Glucosa Urine
4. Sedimen Urine⅝
5. Tes Kehamilan
IV. PARASITOLOGI
1. Malaria
2. Telur Cacing
V. SEROLOGI
1. Widal
2. HIV
3. Syphilis
4. HBsAg
5. RDT Covid Anti Body
6. RDT Covid Antigen
7. RDT NS-1 Antigen Duo
VI. BACTERIOLOGI
1. BTA
3. Gonoirhoea
LAMPIRAN XXIV KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

di Laboratorium UPT Puskesmas Penimbung
(sesuai SOP pemeriksaan laboratorium)
NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL

LABORATORIUM PEMERIKSAAN
LABORATORIUM (MENIT)
1 DARAH LENGKAP 30
2 DARAH RUTIN 60
3 HB 15
4 JUMLAH LEKOSIT 30
5 GOLONGAN DARAH 15
6 GLUKOSA URINE 15
7 PROTEIN URINE 15
8 SEDIMEN URINE 30
9 PPT/ TES KEHAMILAN 15
10 WIDAL 60
11 TROMBOSIT 30
12 DIFF COUNT 60
13 MALARIA 120
14 BTA 7 HARI
15 GULA DARAH 15
16 FAECES LENGKAP 60
17 LED 60
18 CHOLESTEROL 15
19 ASAM URAT 15
20 HBS-AG 30
21 HIV 30
22 SYPHILIS 30
23 PAKET PEMERIKSAAN IMS 60
24 RDT COVID-19 ANTI BODY 15 – 20
25 RDT COVID-19 ANTIGEN 15 – 20
26 RDT NS-1 AG DUO 15 – 20
LAMPIRAN XXV KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM DILUAR JAM KERJA

DI UGD DAN UNIT KIA-KB PADA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
1. Pelayanan diluar jam kerja untuk memenuhi kebutuhan pasien

2. Pelayanan Laboratorium dan obat dilaksanakan dalam 24 jam sehari, 7
hari dalam seminggu
3. Pelayanan obat dilaksanakan oleh petugas lain yang telah dilatih dapat
menyediakan obat kepada pasien dengan pengawasan dan pembinaan
dari pimpinan puskesmas
4. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan
dokter, kecuali permintaan pribadi
5. Jenis pelayanan laboratorium diluar jam kerja berupa pemeriksaan
RDT dan PP tes pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh petugas lain
yang telah dilatih
6. Petugas lain yang dilatih minimal lulusan D3, memiliki kompetensi
sesuai standar kompetensi, sudah melalui proses kredensial oleh dokter
penanggungjawab UKP
7. Seluruh petugas di unit pelayanan wajib memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
8. Seluruh petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku dan menghormati hak pasien
LAMPIRAN XXVIKEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. KIMIA DARAH (sesuai insert kit reagen)
Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Gula darah sewaktu mg/dl <160
Gula darah puasa mg/dl 70-110
Gula darah 2 jam PP mg/dl <160
Cholesterol mg/dl <200
Laki-laki : 3,5-7,2
Asam urat mg/dl
Perempuan :2,3-6,0
B. HEMATOLOGI

Hemoglobin g/dl 12-15
Darah Lengkap :
o WBC 10^9/L 4,0-12,0
o LYMPH# 10^9/L 0,8-7,0
o MID# 10^9/L 0,1-1,5
o GRAN# 10^9/L 2,0-8,0
o LYMPH# % 20,0-60,0
% 3,0-15,0
o MID#
% 50,0-70,0
o GRAN#
10^9/L 3,50-49,0
o RBC
g/dl 12,0-15,0
o HGB % 35,0-49,0
o HCT fl 80,0-100,0
o MCV pg 27,0-34,0
o MCH g/dl 31,0-37,0
o MCHC % 11,0-16,0
o RDW-CW fl 35,0-56,0
o RDW-SN 10^9/L 150-450
o PLT fl 6,5-12,0
o MPV - 15,0-17,0
o PDW ml/l 1,08-2,82
o PCT
Golongan darah A/B/O/AB
C. FAECES RUTIN
Pemeriksaan Nilai Rujukan

Makroskopis
Warna Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek
Lendir Negatif
Darah Negatif
Mikroskopis
Leukosit 0 – 3 / LPB
Eritrosit 0 – 1 / LPB
Telur Cacing Negatif
Amoeba Negatif
Sisa Tumbuhan Negatif/Positif
Sisa Daging Negatif/Positif
Amylum Negatif/Positif
Jamur Negatif
Bakteri Negatif
D. URINE RUTIN
Pemeriksaan Nilai Rujukan

Makroskopis Negatif
Warna Kuning
Kekeruhan Jernih
Berat Jenis 1,001-1,035
pH 5-8
Glukosa Negatif
Leukosit Negatif
Protein Negatif
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Normal
Nitrit Negatif
Mikroskopis
Epitel 0 – 5/LPK
Leukosit 0 – 5/LPB
Eritrosit 0 – 2/LPB
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Bakteri Negatif
Jamur Negatif
E. PARASITOLOGI
Malaria - Negatif
F. SEROLOGI

Widal - Negatif
HIV - NR
HBs-Ag - Negatif
Syphilis - Negatif
Covid-19 Antibody - Negatif
Covid-19 Antigen - Negatif
NS-1 Ag Duo - Negatif
G. BAKTERIOLOGI

BTA - Negatif
Gonoroe - Negatif
LAMPIRAN XXVII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
PERNYATAAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA (BATAS BUFFER STOCK UNTUK

MELAKUKAN ORDER).
Proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia adalah pada waktu
buffer stock sudah mulai terpakai atau berkurang, pada saat itulah
melakukan order reagensia ke UPTD Farmasi dan Alkes Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat berdasarkan LPLPO.
LAMPIRAN XXVIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
JENIS REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

DI LABORATORIUM UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
NO JENIS REAGEN KETERANGAN

1 Diluent
2 Lyse
3 Probe Cleanzer
4 Stick HB Mision
5 Golongan Darah Kit ABO
6 Stick Gula Darah
7 Stick Cholesterol
8 Stick Asam Urat
9 Larutan Oeimsa Stock
10 Larutan Eosin 2%
11 Reagen Tydal
12 Stick HIV
13 Stick Syphilis
14 Stick HBs-Ag
15 Zeil Uelson Kit
16 Reagen Cat Gram
17 Urine Stick
18 Stick Tes Kehamilan
19 Aquadest
20 Alkohol 70%
21 Spiritus
22 Larutan Hipoclorit
23 Kertas PH
24 Kertas Whattman No.2
25 Metanol
26 RDT Covid-19 Antibody
27 RDT Covid-19 Antigen
28 NS-1 Ag Duo
LAMPIRAN XXIX KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT

1. Tenaga kefarmasian adalah minimal 1 (satu) orang Tenaga Teknis

Kefarmasian sebagai penanggung jawab, yang dapat dibantu oleh tenaga
perawat dan bidan
2. Tenaga teknis kefarmasian harus memiliki Surat Tanda Registrasi dan
Surat Ijin Kerja untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian di fasilitas
Kesehatan termasuk Puskesmas, sebagaimana dengan ketentuan
Perundang-undangan
3. Kompetensi tenaga teknis kefarmasian sebagai petugas yang berhak
menyediakan obat antara lain:
a. Mampu memberikan pelayanan kefarmasian
b. Mampu mengelola manajemen praktis farmasi
c. Mampu berkomunikasi tentang kefarmasian
4. Tenaga teknis kefarmasian di Puskesmas harus selalu meningkatkan
pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku dalam rangka menjaga dan
meningkatkan kompetensinya
5. Tenaga teknis kefarmasian di Puskesmas melaksanakan Pelayanan
Kefarmasian berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang dibuat
secara tertulis, disusun oleh unit ruang farmasi, dan ditetapkan oleh
pimpinan puskesmas. SOP tersebut diletakkan di tempat yang mudah
dilihat. Jenis SOP dibuat sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
dilakukan pada Puskesmas.
LAMPIRAN XXX KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

A. DAFTAR OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT-UNIT PELAYANAN
NO NAMA OBAT LOKASI

1 Diazepam inj 5 mg/ml 2ml FARMASI
2 Dexamethason inj 5 mg/ml 1ml BPU,BPG,KIA
3 Difenhydramin HCl inj 10mg/ml 1 ml BPU,BPG,KIA
4 Dextrose infus 5% BPU,BPG,KIA
5 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% BPU,BPG,KIA
6 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% 25 ml FARMASI
7 Methergin inj FARMASI
8 Natrium Klorida infus 0,9% BPU,BPG,KIA
9 Stesolid 5 mg/ ml 2.5 ml suppo FARMASI
10 Syntocynon inj FARMASI
11 Ventolin nebules 2.5 mg/2.5 ml BPU
12 Flixotide nebules 0.5 mg/2 ml BPU
B. NAMA TIM PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT-UNIT

PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
N
O NAMA JABATAN
1 I Ketut Ranti Koordinator
2 Dr.Dian Rosmala Dewi Anggota
3 Baiq Sipakyah, A.Md.Keb Anggota
4 Drg. Ida Ayu Purwita Aggota
5 Eva Rusdiana, A.Md.Kep Anggota
6 Ns, Indah Septiarini S,.Kep Anggota
LAMPIRAN XXXI KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK DALAM PEMULANGAN PASIEN
Dalam mencapai pelayanan klinis yang efektif dan efisian maka

pelaksanaan pelayanan klinis harus dilakukan secara berkesinambungan,
pemulangan pasien dan tindak lanjut merupakan bagian dari
kesinambungan pelayanan klinis. Tenaga kesehatan yang memiliki
tanggung jawab dalam pemulangan pasien adalah dokter atau dokter gigi.
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

A. Rawat jalan
Kriteria pemulangan pasien rawat jalan:
1. Pasien dalam kondisi stabi
2. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawat daruratan
3. Prognosis baik
4. Mobilisasi baik
5. Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter
6. Disaran control apabila obat habis
B. UGD
1. Pasien dalam kondisi stabil, GCS 4 5 6
2. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawat daruratan mengancam jiwa
3. Prognosis baik
4. Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter,
5. Pasien dan keluarga mampu mengenali tanda gejala yang berbahaya
maupun penurunan kondisi
6. Mampu control ke unit rawat jalan bila obat habis
7. Jika pasien menolak untuk dilakukan tindakan maupun rujukan ke
FKRTL
C. Ruang bersalin
1. Ibu dalam kondisi yang stabil misalnya kontraksi uterus bagus keras,
tidak ada tanda perdarahan, BAK normal, mobilisasi aktif, tidak ada
demam
2. Tanda- tanda vital baik,
3. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawat daruratan mengancam jiwa
4. Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter,
5. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di
rumah
6. Ibu dan bayi boleh pulang 6jam s/d 24 jam post partum
7. Bayi kondisi stabil sudah bab dan bak
8. Bayi mampu menyusu (ASI), tidak dalam kondisi sesak, tidak demam
9. Pasien pulang atas persetujuan dokter
10. Kontrol 2 Hari kemudian
LAMPIRAN XXII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERESIKO TINGGI

N Jenis Pengelolaan Waktu Tempat Alasan Sumbe
o Pemeriksaan Bahan Pemeriksaa Pemeriksaan Pemeriksaa r Biaya
n n
1 Pemeriksaan Petugas Pada saat Laboratoriu Untuk Gratis

Sputum/Daha Laboratoriu ada m TB menegakan
k m permintaan diagnosa
pemeriksaa
n

HIV/AIDS Laboratoriu ada m menegakan
m permintaan diagnosa
pemeriksaa
n

Sifilis Laboratoriu ada m menegakan
m permintaan diagnosa
pemeriksaa
n

Covid19 Laboratoriu ada m menegakan
Antibody m permintaan diagnosa
pemeriksaa
n

Covid19 Laboratoriu ada m menegakan
Antigen m permintaan diagnosa
pemeriksaa
n
LAMPIRAN XXXIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PENANGANAN TUMPAHAN REAGEN DAN SPECIMEN
No Jenis Pengelolaan Waktu Tempat Alasan Sumber

Tumpahan Tumpahan Penanganan Penanganan Penanganan Biaya
1 Darah/Serum Petugas Saat Lokasi Bahan -

Laboratorium Kejadian Kejadian infeksius
/Plasma yang bisa
Dan CS (Laboratorium) menyebabka
n penularan
ke petugas.
Menjaga
kebersihan
ruangan
laboratorium
2 Pemeriksaan Petugas Saat Lokasi Bahan -

HIV/AIDS Laboratorium Kejadian Kejadian infeksius
yang bisa
n penularan
ke petugas.
Menjaga
kebersihan
ruangan
laboratorium
3 Urine Petugas Saat Lokasi Bahan -

Laboratorium Kejadian Kejadian infeksius
yang bisa
n penularan
ke petugas.
Menjaga
kebersihan
ruangan
laboratorium
4 Sputum/ Petugas Saat Lokasi Bahan -

Dahak Laboratorium Kejadian Kejadian infeksius
yang bisa
n penularan
ke petugas.
Menjaga
kebersihan
ruangan
laboratorium
5 Reagen Petugas Saat Lokasi Menghindari -

Laboratorium Kejadian Kejadian kontaminasi
dari B3 ke
Dan CS (Laboratorium) petugas
LAMPIRAN XXXIVE KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PERMINTAAN BAHAN HABIS PAKAI (BHP)
N Jenis Bahan Pengelolaan Waktu Tempat Alasan Sumber

o Bahan Permintaan Permintaan Permintaan Biaya
1 Bahan Habis Gudang Obat Awal Bulan Bendahara Untuk -

Pakai Medis Material kebutuhan
bahan habis
pakai medis
di
laboratorium
2 Bahan Habis Bendahara Awal Bulan Bendahara kebutuhan -

Pakai Tidak Material Material bahan habis
Medis pakai tidak
medis di
laboratorium
LAMPIRAN XXXV KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Pemeriksaan Satuan Batas Batas

Bawah Atas
1. Glukosa mg/dl 60 450
2. Hb gr/dl 7,0 20,0
3. Hb bayi baru gr/dl 5,0 25,0

lahir
4. Leukosit /µl 5000 20000
LAMPIRAN XXXVI KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN DAN PENUNJANG DI UPT PUSKESMAS
PENIMBUNG
DAFTAR OBAT-OBATAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA DIGUDANG OBAT

UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
N Nama Obat Lokasi

o
1 Stesolid Rectal 5mg Farmasi
2 Diazepam Injeksi Farmasi
3 Diazepam 5mg Farmasi
LAMPIRAN XXXVII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PENIMBUNG
DAFTAR OBAT-OBATAN LASA (LOOK ALIKE SAUND ALIKE) DI UNIT-UNIT

PELAYANAN UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
N Nama Obat Lokasi

o
1 Asam Mefenamat tab 500 mg Farmasi
2 Metformine tab 500 mg Farmasi
LAMPIRAN XXXVIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

PENIMBUNG
DAFTAR OBAT-OBATAN HAM ( HIGT ALERT MEDICATIONS) DIUNIT- UNIT

PELAYANAN UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
N Nama Obat Lokasi

o
1 Epinefrin Injeksi Farmasi
2 MgSO4 Farmasi
Ditetapkan di : Penimbung
Pada tanggal : 24 Februari 2020
AKHMAD JUAINI

3 UKPP SK Payung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 UKPP SK Payung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

1. Pimpinan Puskesmas, seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan

PELAYANAN KLINIS PADA UNIT LAYANAN UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

1. Pelayanan klinis pada Pendaftaran

2. Pengkajian, KeputusanDan Rencana Layanan.

4. Rencana Rujukan Dan Pemulangan.

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Alur Pelayanan Pasien di UPT Puskesmas Penimbung meliputi

1. Alur pelayanan pasien rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

1. Identifikasi pasien di UPT Puskesmas Penimbung dilakukan mulai dari

2. Identifikasi ulang pasien dilakukan di semua unit pelayanan/ bagian

3. Ketepatan dalam mengidentifikasi pasien ini termasuk dalam salah satu

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

1. Setiap pasien yang akan berobat di UPT Puskesmas Penimbung harus

4. Prosedur Pendaftaran Pasien

LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN ATAU PENGUNJUNG

A. Hak Pasien atau Pengunjung :

B. Kewajiban Pasien atau Pengunjung :

Bahwa dalam menyusun dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed consent) pada UPT

1. Pengambilan keputusan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan :

Penanggung jawab : Kepala UPT Puskesmas Penimbung

Uraian tugas tim penanganan keluhan dan survei kepuasan:

LAMPIRAN X KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Triage/triase pasien di puskesmas penimbung:

2. Klasifikasi triase yaitu:

1. Uraian Tugas Tim Interprofesi :

2. Daftar Nama Tim Interprofesi Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan

N JABATAN NAMA JABATAN DALAM

Penanganan Pasien Gawat Darurat :

LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

Penanganan Pasien Beresiko Tinggi :

Daftar Kasus Gawat Darurat

Daftar Kasus Gawat Tidak Darurat

Daftar Kasus Darurat Tidak Gawat

1. Gagal Ginjal Akut

Daftar Kasus Tidak Gawat Tidak Darurat

Daftar Kasus Beresiko Tinggi

A. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah

3. Kasus gawat darurat kebidanan/penapisan rujukan ibu bersalin

E. Kode Diagnosis 135 Penyakit yang Dapat Ditangani Fasilitas Kesehatan

No Diagnosis Kode ICD X

H.Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:

JENIS PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

a. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan minor harus tersedia di

d. Jenis pelayanan anastesi

LAMPIRAN XVI KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

LAMPIRAN XVII KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR

A. Tumor jinak, termasuk diantaranya :

ISI REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS PENIMBUNG

2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi

4. Isi rekam medis pasien rawat inap persalinan :