REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

BAB JUDUL TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM EP

I KMP
II UKM

III UKP

IV PPN

V PMP 295 560

SKOR TOTAL & SKOR

295 560
MAKSIMUM E.P

CAPAIAN Puskesmas

KETERANAGAN
CONTOH :
1 DIISI PADA KOLOM WARNA KUNING
2 KOLOM LAIN TIDAK USAH DIISI KARENA SDH OTOMATIS
3 NILAI LULUS DIATAS 95 %
B

CAPAIAN
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

52.68

52.68
 BAB V. ( Peningkatan Mutu Puskesmas/PMP )

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tanggal :
Surveior :

Standar Kriteria EP Skor Fakta dan Analisis R D O W S REKOMENDASI

5.5 Program 551. Regulasi dan 551. a) Puskesmas
pencegahan program pencegahan menyusun rencana
dan dan pengendalian dan melaksanakan
pengendalian infeksi dilaksanakan program PPI yang
infeksi. oleh seluruh terdiri atas (R, D):
karyawan (1) implementasi
Puskesmas secara kewaspadaan isolasi
komprehensif untuk yang terdiri atas
mencegah dan kewaspadaan
meminimalkan risiko standar dan
terjadinya infeksi kewaspadaan
yang terkait dengan berdasar transmisi,
pelayanan (2) pendidikan dan
kesehatan. pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan
atau lokakarya) baik
bagi petugas
5
maupun pasien dan
keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara bijak
dan komprehensif
dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas
 551. b) Dilakukan
pemantauan,
evaluasi, tindak
lanjut, dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan
program PPI dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan (D, W).

552. Dilakukan 552. a) Dilakukan

identifikasi berbagai identifikasi dan
risiko infeksi dalam kajian risiko infeksi
penyelenggaraan terkait dengan
pelayanan sebagai penyelenggaraan
dasar untuk pelayanan di
menyusun dan Puskesmas (D, W).
5
menerapkan strategi
untuk mengurangi
risiko tersebut.
 552. b) Disusun dan
dilaksanakan
strategi untuk
meminimalkan risiko
infeksi terkait
dengan
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas dan 5
dipastikan
ketersediaan (a)
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran
(D, W).

553. Puskesmas 553. a) Terdapat

yang mengurangi bukti penerapan dan
risiko infeksi terkait pemantauan prinsip
dengan pelayanan kewaspadaan
kesehatan perlu standar sesuai
melaksanakan dan dengan Pokok
mengimplementasika Pikiran pada angka
n program PPI untuk (1) sampai dengan
mengurangi risiko angka (9) sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan (R,
D, O, W).
infeksi baik bagi
pasien, petugas, 5
keluarga pasien,
masyarakat,
maupun lingkungan.
553. b) Jika ada
pengelolaan pada
pokok pikiran angka
(6) sampai dengan
angka (8) yang
dilaksanakan oleh
pihak ketiga,
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan 5
oleh pihak ketiga
sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-
undangan (D, W).
554. Puskesmas 554. a) Dilakukan
melakukan upaya edukasi kebersihan
kebersihan tangan tangan pada seluruh
sesuai standar. karyawan
Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien
(D, W).

10

554. b) Sarana dan

prasarana untuk
kebersihan tangan
tersedia di tempat 10
pelayanan (O).
 554. c) Dilakukan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan
kebersihan tangan
secara periodik 5
sesuai dengan
ketentuan yang
ditetapkan (D, W).

555. Dilakukan 555. a) Dilakukan

upaya pencegahan identifikasi penyakit
penularan infeksi infeksi yang
dengan penerapan ditularkan melalui
kewaspadaan transmisi airborne
berdasar transmisi dan prosedur atau
dalam tindakan yang
penyelenggaraan dilayani di
pelayanan pasien Puskesmas yang
yang dapat menimbulkan
ditularkan melalui aerosolisasi serta
transmisi. upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui transmisi 5
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang
periksa, penempatan
pasien, ataupun

transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
555. b) Dilakukan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pemantauan
terhadap
pelaksanaan
penataaan ruang
periksa, penggunaan
APD, penempatan
pasien, dan transfer 5
pasien untuk
mencegah transmisi
infeksi (D, W).
556. Ditetapkan dan 556. a) Dilakukan
dilakukan proses identifikasi mengenai
untuk menangani kemungkinan
outbreak terjadinya outbreak
infeksi, baik di infeksi, baik yang
Puskesmas maupun terjadi di Puskesmas
di wilayah kerja maupun di wilayah
Puskesmas. kerja Puskesmas
(D, W).

5
 556. b) Jika terjadi
outbreak infeksi,
dilakukan
penanggulangan
sesuai dengan
kebijakan, panduan,
protokol kesehatan,
dan prosedur yang
disusun serta
dilakukan evaluasi 5
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W).

Jumlah Skor 70

Skor Max.EP 130

Capaian (%) 53.85

KETERANGAN
PEMBOBOTAN NILAI
0 Jika tidak ada bukti telusur.
5 Jika ada bukti, baik berupa : Regulasi, SOP, Dokumen analisis, dll.
10 Jika antara Regulasi dan bukti telusur ada kesesuaian.
Nilai diberikan pada kolom yang berwarna Kuning.
Kolom Hijau tidak diisi karena sdh di rumus otomatis.
 BAB V. ( Peningkatan Mutu Puskesmas/PMP )

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tanggal :
Surveior :

Standar Kriteria EP Skor Fakta dan Analisis R D O W S REKOMENDASI

5.4 541. Dilakukan 541. a) Dilakukan
Pelaporan pelaporan, pelaporan jika terjadi
insiden dokumentasi, insiden sesuai
keselamatan analisis akar dengan kebijakan
pasien dan masalah, dan dan prosedur yang
penyusunan ditetapkan kepada
tindakan korektif tim keselamatan
sebagai upaya pasien dan kepala
perbaikan, dan puskesmas yang
5
pencegahan potensi disertai dengan
insiden keselamatan analisis, investigasi
pasien. insiden, dan tindak
lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
 541. b) Dilakukan
pelaporan kepada
Komite Nasional
Keselamatan Pasien
(KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan
tindak lanjut sesuai
dengan kerangka 5
waktu yang
ditetapkan (D, O, W).

542. Tenaga 542. a) Dilakukan

kesehatan pemberi pengukuran budaya
asuhan berperan keselamatan pasien
penting dalam dengan menlakukan
memperbaiki survei budaya
perilaku dalam keselamatan pasien
pemberian yang menjadi acuan
pelayanan yang dalam program
5
mencerminkan budaya keselamatan
budaya mutu dan (D,W).
budaya keselamatan.
 542. b) Puskesmas
membuat sistem
untuk
mengidentifikasi dan
menyampaikan
laporan perilaku
yang tidak
mendukung budaya
keselamatan atau 5
"tidak dapat
diterima" dan upaya
perbaikannya (D, W).

542. c) Dilakukan
edukasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
pada semua tenaga
kesehatan pemberi 5
asuhan (D, W).

Jumlah Skor 25

Skor Max.EP 50

Capaian (%) 50.00

KETERANGAN
PEMBOBOTAN NILAI
0 Jika tidak ada bukti telusur.
5 Jika ada bukti, baik berupa : Regulasi, SOP, Dokumen analisis, dll.
10 Jika antara Regulasi dan bukti telusur ada kesesuaian.
Nilai diberikan pada kolom yang berwarna Kuning.
Kolom Hijau tidak diisi karena sdh di rumus otomatis.
 BAB V. ( Peningkatan Mutu Puskesmas/PMP )

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tanggal :
Surveior :

Standar Kriteria EP Skor Fakta dan Analisis R D O W S REKOMENDASI

Sasaran Proses Identifikasi a) Dilakukan
Keselamatan pasien dilakukan identifikasi pasien
pasien dengan benar. sebelum dilakukan
diterapkan prosedur diagnostik,
dalam upaya tindakan, pemberian
keselamatan obat, pemberian
pasien. imunisasi, dan
pemberian diet
sesuai dengan 5
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W).
 b) Dilakukan
prosedur tepat
identifikasi apabila
dijumpai pasien
dengan kondisi
khusus seperti yang
disebutkan pada
pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W).

Proses untuk a) Pemberian

meningkatkan perintah secara
efektivitas verbal lewat telepon
komunikasi dalam menggunakan teknik
pemberian asuhan SBAR dan TBAK
ditetapkan dan sesuai dalam pokok 5
dilaksanakan. pikiran (D, W).
b) Pelaporan kondisi
pasien dan
pelaporan nilai
kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium
dilakukan sesuai
dengan prosedur,
yaitu ditulis
lengkap, dibaca
ulang oleh penerima
pesan, dan
dikonfirmasi oleh 5
pemberi pesan, dan
dicatat dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi kepada
siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan (D,W, S).

c) Dilakukan
komunikasi efektif
pada proses serah
terima pasien yang
memuat hal kritikal
dilakukan secara
konsisten sesuai
dengan prosedur dan
metode SBAR 5
dengan
menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D, W,
S).
Proses untuk a) Disusun daftar
meningkatkan obat yang perlu
keamanan terhadap diwaspadai dan obat
obat-obat yang perlu dengan nama atau
diwaspadai rupa mirip serta
ditetapkan dan dilakukan pelabelan
dilaksanakan. dan penataan obat
yang perlu
diwaspadai

5
dan obat dengan
nama atau rupa
mirip sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

b) Dilakukan
pengawasan dan
pengendalian
penggunaan obat-
obatan
psikotropika/narkoti
ka dan obat-obatan
lain yang perlu 5
diwaspadai (high
alert) (D, O, W).
Proses untuk a) Dilakukan
memastikan tepat penandaan sisi
pasien, tepat operasi/tindakan
prosedur, dan tepat medis secara
sisi pada pasien konsisten oleh
yang menjalani pemberi pelayanan
operasi/tindakan yang akan
medis ditetapkan melakukan tindakan
dan dilaksanakan. sesuai dengan 5
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, O, W,
S).

b) Dilakukan
verifikasi sebelum
operasi/tindakan
medis untuk
memastikan bahwa
prosedur telah 5
dilakukan dengan
benar (D, O, W).

c) Dilakukan
penjedaan (time
out) sebelum
operasi/tindakan
medis untuk
memastikan semua
pertanyaan sudah 5
terjawab atau
meluruskan
kerancuan (O, W).
Proses kebersihan a) Ditetapkan
tangan diterapkan standar kebersihan
untuk menurunkan tangan yang
risiko infeksi yang mengacu pada
terkait dengan standar WHO (R).
pelayanan
kesehatan. 5

b) Dilakukan
kebersihan tangan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
5

Proses untuk a) Dilakukan

mengurangi risiko penapisan pasien
pasien jatuh disusun dengan risiko jatuh
dan dilaksanakan. jatuh di rawat jalan
dan pengkajian
risiko jatuh di IGD
dan rawat inap
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur serta 5
dilakukan upaya
untuk mengurangi
risiko tersebut (R, O,
W, S).
 b) Dilakukan
evaluasi dan tindak
lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh 5
(D, W).

Jumlah Skor 70

Skor Max.EP 140

Capaian (%) 50.00

KETERANGAN
PEMBOBOTAN NILAI
0 Jika tidak ada bukti telusur.
5 Jika ada bukti, baik berupa : Regulasi, SOP, Dokumen analisis, dll.
10 Jika antara Regulasi dan bukti telusur ada kesesuaian.
Nilai diberikan pada kolom yang berwarna Kuning.
Kolom Hijau tidak diisi karena sdh di rumus otomatis.
 BAB V. ( Peningkatan Mutu Puskesmas/PMP )

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tanggal :
Surveior :

Standar Kriteria EP Skor Fakta dan Analisis R D O W S REKOMENDASI

5.2. Program 521. Risiko dalam 521. a) Disusun
manajemen penyelenggaraan program manajemen
risiko. berbagai upaya risiko untuk
Puskesmas terhadap ditetapkan oleh
pengguna layanan, Kepala Puskesmas
keluarga, (R, W).
masyarakat,
petugas, dan 5
lingkungan
diidentifikasi, dan
dianalisis.

521. b) Tim Mutu

Puskesmas
memandu
penatalaksanaan 5
risiko (D, W)
 521. c) Dilakukan
identifikasi, analisis
dan evaluasi risiko
yang dapat terjadi di
Puskesmas yang
didokumentasikan 5
dalam daftar resiko
(D, W).

521. d) Disusun
profil risiko yang
merupakan risiko
prioritas berdasar
evaluasi terhadap
hasil identifikasi
dan analisis risiko
yang ada pada daftar 5
risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)

522. Puskesmas 522. a) Disusun

melaksanakan rencana
penatalaksanaan penanganan risiko
risiko sesuai dengan yang diintegrasikan
ketentuan yang dalam perencanaan
berlaku. tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk
meminimalkan 5
dan/atau memitigasi
risiko (D).
522. b) Tim Mutu
Puskesmas membuat
pemantauan
terhadap rencana
penanganan (D,W).

5
522. c) Dilakukan
pelaporan kepada
Kepala Puskesmas
dan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
serta lintas program
dan lintas sektor
terkait (D, W).

522. d) Ada bukti

Puskesmas telah
melakukan dan
menindaklanjuti
analisis efek modus
kegagalan (failure
mode effect analysis)
minimal setiap
5
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
(D, W).
Jumlah Skor 40

Skor Max.EP 80

Capaian (%) 50.00

KETERANGAN
PEMBOBOTAN NILAI
0 Jika tidak ada bukti telusur.
5 Jika ada bukti, baik berupa : Regulasi, SOP, Dokumen analisis, dll.
10 Jika antara Regulasi dan bukti telusur ada kesesuaian.
Nilai diberikan pada kolom yang berwarna Kuning.
Kolom Hijau tidak diisi karena sdh di rumus otomatis.
 BAB V. ( Peningkatan Mutu Puskesmas/PMP )

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tanggal :
Surveior :

Standar Kriteria EP Skor Fakta dan Analisis R D O W S REKOMENDASI

5.1 5.1.1 5.1.1. a)
Peningkatan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
mutu menetapkan membentuk tim
dilakukan penanggungjawab mutu sesuai dengan
melalui mutu, tim mutu dan persyaratan
upaya program dilengkapi dengan
berkesinamb peningkatan mutu uraian tugas, dan
ungan terdiri Puskesmas. menetapkan program
atas upaya peningkatan mutu
peningkatan (R, W).
mutu, upaya
keselamatan
pasien,
upaya
manajemen
risiko, dan 10
upaya
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi untuk
meningkatka
n mutu
pelayanan
dan
meminimalk
an risiko bagi
pasien,
keluarga,
masyarakat,
petugas, dan
lingkungan.
5.1.1. b)
Puskesmas bersama
tim mutu
mengimplementasika
n dan mengevaluasi
program
peningkatan mutu
(D, W).

5.1.1.c)
Tim Mutu menyusun
program
peningkatan mutu
dan melakukan
tindak lanjut upaya
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
(D, W).
5.1.1.d)
Program
peningkatan mutu
dikomunikasikan
kepada lintas
program dan lintas
sektor, serta
dilaporkan secara
berkala kepada
kepala Puskesmas 5
dan dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
5.1.2 512. a) Terdapat
Kepala Puskesmas kebijakan tentang
dan tim atau indikator mutu
petugas yang diberi Puskesmas yang
tanggung jawab dilengkapi dengan
untuk peningkatan profil indikator (R).
mutu dan
keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudayakan
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
melalui pengelolaan 10
indikator mutu.

512 b) Dilakukan
pengukuran
indikator mutu
sesuai profil 10
indikator (D, W).

512. c) Dilakukan
evaluasi terhadap
upaya peningkatan
mutu Puskesmas
berdasarkan tindak 5
lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
513. Dilakukan 513. a) Dilakukan
validasi dan analisis validasi data
hasil pengumpulan terhadap hasil
data indikator mutu pengumpulan data
sebagai bahan indikator
pertimbangan dalam sebagaimana diminta
pengambilan pada pokok pikiran
keputusan untuk (D, O, W).
peningkatan mutu
Puskesmas dan
kinerja.

513. b) Dilakukan
analisis data seperti
yang disebutkan
dalam pokok pikiran 5
(D, W).
513. c) Disusun
rencana tindak
lanjut berdasarkan
hasil analisis dalam
bentuk program
5
peningkatan mutu.
(R, D, W)

513. d) Dilakukan
tindaklanjut dan
evaluasi terhadap
program
peningkatan mutu
pada huruf c. (D, W)

5
 513. e) Dilakukan
pelaporan indikator
mutu kepada kepala
puskesmas dan
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota 5
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).

514. Peningkatan 514. a) Terdapat

Mutu dicapai dan bukti Puskesmas
dipertahankan. telah
mengujicobakan
rencana peningkatan
mutu berdasarkan
5
kriteria 5.1.1 dan
5.1.2 (D, W).
514. b) Terdapat
bukti Puskesmas
telah melakukan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
uji coba peningkatan
mutu (D, W).

514. c) Keberhasilan
program
peningkatan mutu
di Puskesmas
dikomunikasikan
dan disosialisasikan
kepada LP dan LS
serta dilakukan
pendokumentasian 5
kegiatan program
peningkatan mutu
(D, W).
 514. d) Dilakukan
pelaporan program
peningkatan mutu
kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota 10
minimal setahun
sekali (D, W).

Jumlah Skor 90

Skor Max.EP 160

Capaian (%) 56.25

KETERANGAN
PEMBOBOTAN NILAI
0 Jika tidak ada bukti telusur.
5 Jika ada bukti, baik berupa : Regulasi, SOP, Dokumen analisis, dll.
10 Jika antara Regulasi dan bukti telusur ada kesesuaian.
Nilai diberikan pada kolom yang berwarna Kuning.
Kolom Hijau tidak diisi karena sdh di rumus otomatis.