Lampiran : 1 (berkas) Rangkasbitung, 03 Juli 2023

Perihal : Rekomendasi Ijin Belajar

KEPADA
Yth. Direktur
RSUD Dr. Adjidarmo Kab. Lebak
Di
TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Bidang Keperawatan RSUD Dr.
Adjidarmo Kabupaten Lebak, setelah mempertimbangkan berbagai hal sesuai edaran dari
Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak Nomor 800/662-BKD/2015 perihal Pengesahan
Tugas Belajar dan Ijin Belajar bagi pegawai di lingkungan RSUD Dr. Adjidarmo
Kabupaten Lebak, maka bersama ini kami pada prinsipnya merekomendasikan kepada :

Nama : Ririn Pajriyani, Amd.Keb

Status Pegawai : NON PNS
Jabatan : Bidan Pelaksana Ruang Delima
Tempat Tugas : RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak

Untuk mengikuti pendidikan pada program studi S1 Kebidanan Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Abdi Nusantara sesuai dengan kebutuhan dan peningkatan kualitas SDM
di Ruang Delima RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medik Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak

dr. Nancy Cahya H, MKKK Ns. Hj. Suhestiasih, S.Kep

NIP. 19680616 199803 2 007 NIP. 19690816 200312 2 002
Lampiran : 1 (berkas) Rangkasbitung, 12 Juni 2023
Perihal : Permohonan Ijin Belajar
KEPADA
Yth. Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Dr. Adjidarmo Kab. Lebak
Di
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ririn Pajriyani, Amd.Keb
Status Pegawai : NON PNS
Jabatan : Bidan Pelaksana Ruang Delima
Tempat Tugas : RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak

Bermaksud ingin mengikuti pendidikan berkelanjutan program studi S1

Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi Nusantara dan sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

1) Surat Keterangan Institusi Terakreditasi (Minimal Akreditasi “B”)

2) Surat Keterangan Dari Institusi Pendidikan
3) Jadual Perkuliahan 1 (satu) semester (Asli)
4) SK Terakhir (Bagi PNS)
5) Ijazah terakhir dan Transkrip nilai yang telah dilegalisir
6) SKP terakhir (Bagi PNS)
7) Surat Pernyataan bermaterai
8) Surat Persetujuan dari Rekan kerja dan atasan langsung

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Pemohon

Ririn Pajriyani, Amd.Keb

NIK. 1991041620140102

Kepala Inst. Rawat Inap

RSUD dr. Adjidarmo Kab. Lebak Kepala Ruang Delima

Ns. Hj. Yusnita Pinontoan, S.Kep Ida Rosita, S.Kep.NERS

NIP. 19770107 200212 2 006 NIP. 19740907 199403 2 002
Mengetahui,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Ririn Pajriyani, Amd.Keb
Status Pegawai : NON PNS
Jabatan : Bidan Pelaksana Ruang Delima
Tempat Tugas : RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap melaksanakan tugas kedinasan pada saat diperlukan di RSUD dr.
Adjidarmo Kabupaten Lebak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Saya siap melaksanakan ijin kuliah untuk kepentingan kedinasan bilamana sangan
diperlukan dan kondisi yang tidak memungkinkan untuk ditinggalkan.
3. Saya akan melaporkan mengenai kemajuan pendidikan yang sedang saya ikuti kepada
pimpinan setiap tahun.
4. Saya akan menanggung segala beban biaya selama mengikuti pendidikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan akan saya laksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Ket : *) coret salah satu Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

Ririn Pajriyani, Amd.Keb

NIK. 1991041620140102
 PERSETUJUAN MELANJUTKAN SEKOLAH
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan tidak keberatan atau menyetujui
apabila mengikuti pendidikan pada program studi S1 Kebidanan tahun ajaran 2023-2024.
Yang bertempat di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi Nusantara
dan kami siap mengambil alih tugas kedinasan (menghandle) apabila yang bersangkutan
sedang kuliah.

NO NAMA TANDANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.