EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG

BULAN : JANUARI 2022 S/D DESEMBER 2022

NAMA DOKTER :

NO PARAMETER STANDAR HASIL

I PERILAKU Baik Cukup Kurang
Baik = 100%
Pemahaman tentang kode etik, disiplin profesi dan
1 Cukup = 90% s.d 100%
Rumah Sakit
Kurang = < 90%
2 Laporan anggota staf medis lain mengenai perilaku Adanya keluhan :
yang dianggap mengganggu
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
3 Kumpulan dan analisis data maupun informasi dari Adanya keluhan :
survey staf tentang budaya aman di RS
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
II PENGEMBANGAN PROFESI Baik Cukup Kurang

Asuhan pasien, penuh kasih , tepat dan efektif dalam Baik = 100%
1 promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan Cukup = 90% s.d 100%
penyakit, pengobatan penyakit dan asuhan di akhir
hidup Kurang = <90%
Keikutsertaan :
Komitmen ikut dalam kegiatan KSM dan Komite Baik = 100%
2
Medik Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
Baik = 100%
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan
3 Cukup = 90% s.d 100%
di RS
Kurang = <90%
4 Komunikasi dengan pasien dan keluarga Komplain tertulis:
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
Adanya keluhan :
Komunikasi dan kolaborasi dengan sejawat, perawat Baik = 0 x/bulan
5
dan tenaga kesehatan lainnya Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
6 Komiunikasi dan kooperatif dengan manajement Adanya keluhan :
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
Baik = > 2x
Berpartisipasi dalam pembuatan panduan praktik klinis
7 Cukup = 1-2x
/ prosedur
Kurang = Tidak Pernah
Baik = 100%
Berpartisipasi dalam memberikan diklat sebagai
8 Cukup = 90% s.d 100%
narasumber kepada staff di RS
Kurang = <90%
III KINERJA KLINIS Baik Cukup Kurang
1 Jumlah pasien pertahun Rawat Inap = 0.13 %
Rawat jalan = 0,11%
2 Praktik sesuai jadwal Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
Tidak sesuai formularium
3 Menulis resep sesuai formularium dan secara rasional tanpa ada alasan medis:
Baik = 0-1 x
Cukup = 1-5x
Kurang = >5xCP tanpa ada
Tidak sesuai
4 Lama hari rawat (Length of stay) alasan medis:
Baik = 0-1 x
Cukup = 1-5x
Kurang = >5x
5 Angka kematian pasien / tahun Baik = <5%
Cukup + 5%-10%
Kurang = >10%
6 Angka IDO ( Infeksi Daerah Operasi) Baik = 0 - 1%
Cukup = 1 - 2 %
Kurang = > 2%

Mengetahui,
Ketua Komite Medik Direktur

dr. Rudi Hermanto Sinaga, Sp. B dr. Rakhmadi Sya'ban Nur

NIP. 19841231 201903 1 008 NIP. 19870413 201403 1 002

Kepala Seksi Pelayanan Medis

H. Darwin Marzuki, SKM

NIP.19721010 199303 1 008
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG
BULAN : JANUARI 2023 S/D JUNI 2023

NAMA DOKTER :

NO PARAMETER STANDAR HASIL

I PERILAKU Baik Cukup Kurang
Baik = 100%
Pemahaman tentang kode etik, disiplin profesi dan
1 Cukup = 90% s.d 100%
Rumah Sakit
Kurang = < 90%
2 Laporan anggota staf medis lain mengenai perilaku Adanya keluhan :
yang dianggap mengganggu
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
3 Kumpulan dan analisis data maupun informasi dari Adanya keluhan :
survey staf tentang budaya aman di RS
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
II PENGEMBANGAN PROFESI Baik Cukup Kurang

Asuhan pasien, penuh kasih , tepat dan efektif dalam Baik = 100%
1 promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan Cukup = 90% s.d 100%
penyakit, pengobatan penyakit dan asuhan di akhir
hidup Kurang = <90%
Keikutsertaan :
Komitmen ikut dalam kegiatan KSM dan Komite Baik = 100%
2
Medik Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
Baik = 100%
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan
3 Cukup = 90% s.d 100%
di RS
Kurang = <90%
4 Komunikasi dengan pasien dan keluarga Komplain tertulis:
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
Adanya keluhan :
Komunikasi dan kolaborasi dengan sejawat, perawat Baik = 0 x/bulan
5
dan tenaga kesehatan lainnya Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
6 Komiunikasi dan kooperatif dengan manajement Adanya keluhan :
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
Baik = > 2x
Berpartisipasi dalam pembuatan panduan praktik klinis
7 Cukup = 1-2x
/ prosedur
Kurang = Tidak Pernah
Baik = 100%
Berpartisipasi dalam memberikan diklat sebagai
8 Cukup = 90% s.d 100%
narasumber kepada staff di RS
Kurang = <90%
III KINERJA KLINIS Baik Cukup Kurang
1 Jumlah pasien pertahun Rawat Inap = 0.13 %
Rawat jalan = 0,11%
2 Praktik sesuai jadwal Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
Tidak sesuai formularium
3 Menulis resep sesuai formularium dan secara rasional tanpa ada alasan medis:
Baik = 0-1 x
Cukup = 1-5x
Kurang = >5xCP tanpa ada
Tidak sesuai
4 Lama hari rawat (Length of stay) alasan medis:
Baik = 0-1 x
Cukup = 1-5x
Kurang = >5x
5 Angka kematian pasien / tahun Baik = <5%
Cukup + 5%-10%
Kurang = >10%
6 Angka IDO ( Infeksi Daerah Operasi) Baik = 0 - 1%
Cukup = 1 - 2 %
Kurang = > 2%
7 Kepatuhan dalam upaya pencegahan infeksi (cuci Baik = 100%
tangan, pemakaian APD)
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
8 Kepatuhan identifikasi pasien Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
9 Kepatuhan waktu visite dokter Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%

Mengetahui,
Koordinator Dokter Umum Direktur

dr. Megalia Wattimena dr. Rakhmadi Sya'ban Nur

NRTK2D. 6408.19900515.2016.15.0231 NIP. 19870413 201403 1 002

Ketua Komite Medik Kepala Seksi Pelayanan Medis

dr. Rudi Hermanto Sinaga, Sp. B H. Darwin Marzuki, SKM

NIP. 19841231 201903 1 008 NIP.19721010 199303 1 008
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG
BULAN : JANUARI 2023 S/D JUNI 2023

NAMA DOKTER :

NO PARAMETER STANDAR HASIL

I PERILAKU Baik Cukup Kurang
Baik = 100%
Pemahaman tentang kode etik, disiplin profesi dan
1 Cukup = 90% s.d 100%
Rumah Sakit
Kurang = < 90%
2 Laporan anggota staf medis lain mengenai perilaku Adanya keluhan :
yang dianggap mengganggu
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
3 Kumpulan dan analisis data maupun informasi dari Adanya keluhan :
survey staf tentang budaya aman di RS
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
II PENGEMBANGAN PROFESI Baik Cukup Kurang

Asuhan pasien, penuh kasih , tepat dan efektif dalam Baik = 100%
1 promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan Cukup = 90% s.d 100%
penyakit, pengobatan penyakit dan asuhan di akhir
hidup Kurang = <90%
Keikutsertaan :
Komitmen ikut dalam kegiatan KSM dan Komite Baik = 100%
2
Medik Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
Baik = 100%
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan
3 Cukup = 90% s.d 100%
di RS
Kurang = <90%
4 Komunikasi dengan pasien dan keluarga Komplain tertulis:
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
Adanya keluhan :
Komunikasi dan kolaborasi dengan sejawat, perawat Baik = 0 x/bulan
5
dan tenaga kesehatan lainnya Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
6 Komiunikasi dan kooperatif dengan manajement Adanya keluhan :
Baik = 0 x/bulan
Cukup = 1-3 x/bulan
Kurang = 3x/bulan
Baik = > 2x
Berpartisipasi dalam pembuatan panduan praktik klinis
7 Cukup = 1-2x
/ prosedur
Kurang = Tidak Pernah
Baik = 100%
Berpartisipasi dalam memberikan diklat sebagai
8 Cukup = 90% s.d 100%
narasumber kepada staff di RS
Kurang = <90%
III KINERJA KLINIS Baik Cukup Kurang
1 Jumlah pasien pertahun Rawat Inap = 0.13 %
Rawat jalan = 0,11%
2 Praktik sesuai jadwal Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
Tidak sesuai formularium
3 Menulis resep sesuai formularium dan secara rasional tanpa ada alasan medis:
Baik = 0-1 x
Cukup = 1-5x
Kurang = >5xCP tanpa ada
Tidak sesuai
4 Lama hari rawat (Length of stay) alasan medis:
Baik = 0-1 x
Cukup = 1-5x
Kurang = >5x
5 Angka kematian pasien / tahun Baik = <5%
Cukup + 5%-10%
Kurang = >10%
6 Angka IDO ( Infeksi Daerah Operasi) Baik = 0 - 1%
Cukup = 1 - 2 %
Kurang = > 2%
7 Kepatuhan dalam upaya pencegahan infeksi (cuci Baik = 100%
tangan, pemakaian APD)
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
8 Kepatuhan identifikasi pasien Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
9 Kepatuhan waktu visite dokter Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%

Mengetahui,
Ketua Komite Medik Direktur

dr. Rudi Hermanto Sinaga, Sp. B dr. Rakhmadi Sya'ban Nur

NIP. 19841231 201903 1 008 NIP. 19870413 201403 1 002

Kepala Seksi Pelayanan Medis

H. Darwin Marzuki, SKM

NIP.19721010 199303 1 008
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG
BULAN :

NAMA DOKTER :

NO PARAMETER STANDAR HASIL

I INDIKATOR PENILAIAN PERILAKU Baik Cukup Kurang
Baik = 100%
1 Melanggar kode etik dan disiplin profesi Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = < 90%
2 Perilaku tidak layak karena ( mengumpat / memaki, Baik = 100%
melempar alat / rekam medis) atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung staf lain Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = < 90%
3 Perilaku yang melecehkan terkait ras, agama suku Baik = 100%
termasuk gender
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = < 90%
4 Diduga melakukan tindakan pelecehan seksual Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = < 90%
II INDIKATOR PENILAIAN PROFESI Baik Cukup Kurang

Baik = 100%
Melakukan pendidikan kesehatan dalam rangka
1 Cukup = 90% s.d 100%
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Kurang = <90%
Baik = 100%
Terdapat kesesuaian dalam penegakan diagnosa dan
2 Cukup = 90% s.d 100%
penatalaksanaan asuhan pasien
Kurang = <90%
Hubungan antara manusia : Baik = 100%
a. mendapat keluhan dari pasien, keluarga atau tenaga
Cukup = 90% s.d 100%
3 kesehatan lainnya terkait komunikasi

b. mendapat keluhan karena tidak mau menghargai Kurang = <90%

kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
diklat 20 jam/tahun
Baik = 20 jam
4 Mengembangkan profesionalisme secara terus menerus
Cukup = 15 - 20 jam
Kurang = < 15 jam
III INDIKATOR PENILAIAN KINERJA KLINIS Baik Cukup Kurang
1 Kepatuhan dalam penulisan resep sesuai format Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
2 Kepatuhan dalam upaya pencegahan infeksi (cuci Baik = 100%
tangan, pemakaian APD)
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
3 Kepatuhan identifikasi pasien Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
4 Kepatuhan waktu visite dokter Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
5 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) Baik = 100%
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%
6 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan Baik = 100%
di rumah sakit
Cukup = 90% s.d 100%
Kurang = <90%

Mengetahui,
Koordinator Dokter Umum

dr. Megalia Wattimena

NRTK2D. 6408.19900515.2016.15.0231