Form : 01.

LT-II/2023
DAFTAR NAMA REGU PESERTA
LOMBA TINGKAT REGU PENGGALANG DUA (LT-II) TAHUN 2023

KWARTIR RANTING
PENGGALANG SD / SMP *)

NAMA REGU PUTRA

NAMA BINDAMPING ADE NANANG,S.Pd
NO HP BINDAMPING 085871024443
NO NAMA LENGKAP TINGKAT SKU JABATAN RU
1 M. ANDRA RAMA SAPUTRA PINRU
2 AZRIL MAULANA ANNUR IBRAHIM ANGGOTA
3 AZRIEL MUHAMAD MAULANA ANGGOTA
4 MUHAMAD ALIF WIHARJA ANGGOTA
5 AKMAL ABDUL SALAM ANGGOTA
6 ZAKI ZAKARIA ANGGOTA
7 FAISAL MAULANA ANGGOTA
8 MUHAMAD ZAIN ANGGOTA

NAMA REGU PUTRI

NAMA BINDAMPING POPPY PUSPITASARI MACROPHYLLA, S.Pd
NO HP BINDAMPING 083817459635
NO NAMA LENGKAP TINGKAT SKU JABATAN RU
1 NUR ISTIQOMAH PINRU
2 SITI SALMA AWALIYAH ANGGOTA
3 RAHMA ALIYA N. ANGGOTA
4 MASAYU KAYLA NISSA ANGGOTA
5 JUWITA SALSIAH ANGGOTA
6 RIRI AULIA ANGGOTA
7 RAISA ALKAUTSAR ANGGOTA
8 SYAKIRA NUR FAUZIAH ANGGOTA

Sukaluyu,10 Agustus 2023

Ka Mabigus SDN Selajambe 1

MUMU AHMAD MUNIR, S.Pd .

NTA.
 Form : 02.LT-II/2023
BIODATA PESERTA LT-II
KWARRAN SUKALUYU TAHUN
2023
1. Kwarran
2. Nama Regu
3. Nama Lengkap FOTO
4. Tempat dan tanggal lahir 3X4
5. Sekolah Asal/Gudep
8. Agama
9. Golongan Darah
10. NTA
11. Nama Orangtua/ Wali

Alamat Lengkap
12.
Nomor Telp. / HP Orangtua : / Peserta :
13. RIWAYAT PENDIDIKAN
A. Pendidikan Umum Tempat Tahun
SD
SLTP
14. TANDA KECAKAPAN YANG DIMILIKI
B. Tanda Kecakapan Umum/ TKU Tanda Kecakapan Khusus / TKK
Ramu Dilantik tgl…………………….. Purwa buah
Rakit Dilantik tgl…………………….. Madya Buah
terap Dilantik tgl…………………….. Utama buah

Riwayat Penyakit Yang Pernah diderita

15.
Nama Penyakit Waktu Tempat Ket.

Kegiatan Kwarran/Kwarcab/Kwarda/Kwarnas/Internasional Yang pernah Dikuti

18.
Nama Kegiatan Waktu Tempat Ket.

Sukaluyu,10 Agustus 2023

Mengetahui, Peserta LT-II
Ka Mabigus ……………………….

……………………………………….. ...........……………………………..
NTA. NTA.
 Form : 03.LT-II/2023
BIODATA BINDAMPING
LOMBA TINGKAT REGU PENGGALANG DUA (LT-II) TAHUN 2023

1. Kwarran SDN SELAJAMBE 1

2. Nama Lengkap POPPY PUSPITASARI MACROPHYLLA
3. Tempat dan tanggal lahir Sumedang, 17 September 1989
4. Jabatan dalam Kepramukaan FOTO
Jabatan Pokok di luar 3X4
5. Guru/PPPK
Kepramukaan
7. Agama Islam
8. Golongan Darah B
9. NTA
10. Nama Istri / Suami
Perum Bumi Ciherang Kencana RT 004 RW 009
11. Alamat Lengkap Desa Ciherang Kecamatan Karang Tengah
Kabupaten Cianjur
12. Nomor Telp. / HP (0263) / 083817459635
13. RIWAYAT PENDIDIKAN
A. Pendidikan Umum Tempat Tahun
SD SDN HARIANG II ( SUMEDANG ) 2022
SLTP SMPN 2 BUAH BATU ( SUMEDANG ) 2005
SLTA SMAN I CIMALAKA ( SUMEDANG ) 2008
D-1
D-2
D-3
S-I UNIVERSITAS SURYAKENCANA ( CIANJUIR ) 2012
S-II
S-3
B. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun
KOS
KMD
KML
KPD
KPL

RIWAYAT JABATAN DALAM KEPRAMUKAAN

14.
Jabatan Masa Bakti Tempat Ket.

Mengetahui, Sukaluyu,10 Agustus 2023

Mabigus SDN SELAJAMBE 1 Pembina,

MUMU AHMAD MUNIR, S.Pd AHMAD FAUZI

 SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      : ………………………………………………

Alamat                                    : ………………………………………………

Pekerjaan                                : ………………………………………………

Selaku orang tua / wali dari :

Nama                                      : ………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir           : ………………………………………………

Jenis Kelamin                         : ………………………………………………

Kelas                                       : ………………………………………………

Sekolah                                   : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra saya untuk mengikuti kegiatan Persami
(Perkemahan Sabtu-Minggu) di lapangan Punduk Situ, Desa Mekarjaya Kecamatan Sukaluyu. Demikian
surat izin ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Sukaluyu, …………….……… 2023

Hormat saya,
 

( ………………………………)

Form : 03.LT-II/2023
BIODATA BINDAMPING
 LOMBA TINGKAT REGU PENGGALANG DUA (LT-II) TAHUN 2023

1. Kwarran SDN SELAJAMBE 1

2. Nama Lengkap ADE NANANG
3. Tempat dan tanggal lahir Cianjur, 10 Juli 1987
4. Jabatan dalam Kepramukaan FOTO
Jabatan Pokok di luar 3X4
5. Guru
Kepramukaan
7. Agama Islam
8. Golongan Darah A
9. NTA
10. Nama Istri / Suami
Kp. Kaum RT 001 RW 004
11. Alamat Lengkap Desa Ciranjang Kecamatan Ciranjang
Kabupaten Cianjur
12. Nomor Telp. / HP (0263) / 085871024443
13. RIWAYAT PENDIDIKAN
A. Pendidikan Umum Tempat Tahun
SD SDN CIRANJANG 02 2000
SLTP SMPN 2 SUKALUYU 2003
SLTA SMK PASUNDAN CIANJUR 2006
D-1
D-2
D-3
S-I UNIVERSITAS TERBUKA 2014
S-II
S-3
B. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun
KOS
KMD
KML
KPD
KPL

RIWAYAT JABATAN DALAM KEPRAMUKAAN

14.
Jabatan Masa Bakti Tempat Ket.

Mengetahui, Sukaluyu,10 Agustus 2023

Mabigus SDN SELAJAMBE 1 Pembina,

MUMU AHMAD MUNIR, S.Pd AHMAD FAUZI