Pada hari ……………………… tanggal …………………………bulan ………………… tahun ……………
telah dilaksanakan musyawarah orang tua murid kelas ………….. SDN Selajambe 1 yang bertempat di ruang kelas, untuk pembentukan kepengurusan paguyuban kelas yang berperan sebagai wadah aspirasi dan kerjasama serta jalinan silaturahim antara pihak sekolah dengan pihak orang tua murid di SDN Selajambe 1, dan telah menghasilkan keputusan sebagai berikut :
Ketua : ………………………………………… ( …………………….. )
Sekretaris : ………………………………………… ( …………………….. )
Bendahara : ………………………………………… ( …………………….. )
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.