DPP PORMIKI

IMPLEMENTASI SDKI, SLKI DAN SIKI DALAM DOKUMEN ELEKTRONIK REKAM

MEDIS
Suryo Nugroho Markus, MPH
Ketua Bidang IT dan Humas DPP PORMIKI
Disampaikan dalam Seminar Online PPNI DIY, 22 Juli 2023
 • Lahir: Sleman, 26 April 1976
• Alamat: Gubug RT 51 Argosari
Perekam Medis RS Panti Rapih Yogyakarta Sedayu Bantul, DIY
Kabid IT dan Humas DPP PORMIKI

Suryo Nugroho Markus, MPH

Dosen, Praktisi Rekam Medis, Sistem Informasi Manajemen Kesehatan,
Konsultan Manajemen Kesehatan dan Surveyor LARS
 BATASAN
DPP PORMIKI

Standar Standar Standar

Diagnosa Luaran Intervensi
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Indonesia Indonesia Indonesia
 Proses Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan PPNI
 Proses Keperawatan

Pengkajian Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawatan
 Pengkajian
Merupakan salah satu tahap dasar dari seluruh proses
keperawatan
Tujuan: mengumpulkan informasi, mengidentifikasi masalah
Terdiri dari:
Pengkajian awal terintegrasi

Pengkajian awal rawat inap

Pengkajian lanjutan
 Diagnosis Keperawatan
Penilaian klinis terhadap pengalaman
atau respon terhadap masalah kesehatan,
risiko masalah kesehatan, atau pada proses
hidup yang bersifat aktual maupun potensial

Kewenangan perawat
Standar Variabel Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Positif: klien dlm kondisi sehat & dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal
Diagnosis Negatif: Klien dalam kondisi sakit atau berisiko mengalami sakit shg membutuhan intervensi (penyembuhan,
pemulihan, pencegahan)
 . Gambaran respon klien terhadap kondisi kesehatan tahu
Diagnosis kehidupannya yg menyebabkan klien mengalami masalah
kesehatan
Aktual • Tanda/ gejala mayor & minor dapat ditemukan & divalidasi
pada klien

. Gambaran respon klien terhadap kondisi kesehatan atau

proses kehidupan yang dapat menyebabkan klien berisiko
Diagnosis mengalami masalah kesehatan
Risiko • Tidak ditemukan tanda/gejala mayor & minor
• Memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan

Diagnosis
. Gambaran adanya keinginan & motivasi untuk meningkatkan
Promosi kondisi kesehatannya ke tingkat yg lebih baik atau optimal
Kesehatan
Komponen Diagnosis Keperawatan

Masalah . label diagnosis keperawatan

• Menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
(problem): proses hidupnya

. Penyebab (etiologi)
Indikator • Tanda (sign) dan Gejala (symptom): Mayor: ditemukan 80% – 100%,
untuk validasi diagnosis. Minor: tidak harus ditemukan, namun jika
diagnostik ditemukan dapat mendukung penegakkan diagnosis

Faktor . Kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien

sehingga mengalami masalah kesehatan
Risiko
 Perumusan Diagnosis Keperawatan:
No Jenis Diagnosis Keperawatan Komponen & Penulisan Diagnosis

1 Diagnosis Aktual Masalah b.d penyebab d.d tanda/ gejala

2 Diagnosis Risiko Masalah d.d faktor risiko

3 Diagnosis Promosi kesehatan Masalah d.d tanda/gejala

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan

napas dibuktikan dnegan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi,
dispnea, gelisah

Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun

Kesiapan peningkatan eliminasi urine dibuktikan dengan pasien ingin

meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal
 Rencana Keperawatan
Intervensi
Luaran
keperawatan

Mandiri
tujuan &
dan atau
kriteria
kolaborasi
 Jenis Luaran
• menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi
yang sehat sehingga penetapan luaran
Positif keperawatan akan mengarahkan pemberian
intervensi keperawatan yang bertujuan untuk
meningkatkan atau memperbaiki

• menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi

yang tidak sehat sehingga penetapan luaran
Negatif keperawatan akan mengarahkan pemberian
intervensi keperawatan yang bertujuan untuk
menurunkan
 Dokumentasi luaran;
Manual:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama.... Maka (luaran) (ekspektasi) dg kriteria;

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 jam maka bersihan jalan napas meningkat,
dengan kriteria: batuk efektif meningkat, produksi sputum menurun, mengi menurun, frekuensi
napas 12 – 20 kali/menit

Berbasis Komputer;
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama.... Maka (luaran) (ekspektasi) dg kriteria;

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 jam maka bersihan jalan napas meningkat,
dengan kriteria: batuk efektif 5t, produksi sputum 4, mengi 4, frekuensi napas 5
 Intervensi Keperawatan
Merupakan treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran yang diharapkan

Klasifikasi:
Standar Intervensi Keperawatan
 Komponen intervensi:

• nama dan intervensi keperawatan, merupakan kata kunci

Label utk memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan

• menjelaskan makna dari label intervensi keperawatan,

Definisi merupakan perilaku perawat, bukan perilaku pasien

• rangkaian perilaku atau aktifitas yang dikerjakan oleh

perawat untuk mengimplementasikan intervensi
Tindakan keperawatan. Terdiri atas: tindakan observasi, tindakan
terapeutik, tindakan edukasi, tindakan kolaborasi
 DPP PORMIKI

Mengintegrasikan SDKI – SLKI – SIKI

dalam Rekam Medis Elektronik
di Fasilitas kesehatan
NCP (Nursing Care Plan) dalam Paper
Based
 DPP PORMIKI

Beberapa Cara Pemetaan asuhan

keperawatan dalam Perancangan rekam
medis elektronik
Contoh penyusunan diagnose
keperawatan
Contoh penyusunan Tabel Luaran keperawatan
Contoh penyusunan intervensi
keperawatan
Kegiatan perawat diluar daftar intervensi
(Bisa di mapping lagi..)
KESIMPULAN
SDKI , SLKI dan SIKI menjadi dasar
penentuan variable data dalam RME

Perancangan RME modul keperawatan

mendukung interoperabilitas dengan
regulasi pemerintah.

Segera berproses, Tetap semangat