PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

DAN

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

KAUPATEN LAMPUNG TENGAH

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA

SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI (SPMI) DAN
ASUHAN GIZI KLINIK (AGK)

TAHUN .............
 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
DAN
RSUD. DEMANG SEPULAU RAYA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

TENTANG
PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA
SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI (SPMI) DAN
ASUHAN GIZI KLINIK (AGK)

NO : UM/01.01/II.6/561.g/2023
NO : 800/10081/D.a.VI.02/UPTD.RSUD-DSR/2023

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,
(2/1/ 2023), yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bertalina, SKM.,M.Kes : Ketua Jurusan Gizi , bertindak untuk

dan atas nama Jurusan Gizi
Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Tanjungkarang beralamat
di Jalan Raya Hajimena No.100 Natar
Kabupaten Lampung Selatan, untuk
selanjutnya di sebut PIHAK
PERTAMA.
2. dr. Taufiq Joni Prasetyo, M.Sc., Sp.A……
: Direktur RSUD. Demang Sepulau
Raya Lampung Tengah, beralamat
di Jalan Lintas Sumatera No.4A,
Kampung Terbanggi Agung,
Kabupaten Lampung Tengah untuk
dan atas nama RS Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah
untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK bersepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam rangka Praktik Kerja Lapangan
(PKL) Mahasiswa SPMI dan AGK sebagai tindak lanjut dari MoU (Nota
Kesepahaman) RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah dan
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Tanjungkarang dengan Nomor :
HK.03.01/I.2/7427/2019 dan Nomor : 800/3431/D.a.VI.02/UPT.RSUD-DSR/XI/2019

Hal 1 of 4
Tanggal Lima Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Kerjasama ini berasaskan saling membantu dan saling mendapatkan manfaat
secara timbal balik.
(2) Maksud dan tujuan kerjasama ini saling menguntungkan para pihak dan kegiatan
dalam bentuk pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi untuk menghasilkan
calon tenaga kesehatan profesional, unggul dan bermutu.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini yaitu Praktik Kerja lapangan SPMI dan AGK
Mahasiswa Jurusan Gizi. Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang di RSUD Demang
Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah.

Pasal 3
KRITERIA PENERIMAAN

Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RSUD Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah. Diploma III maksimal 15 Mahasiswa dengan
Rasio peserta didik dengan staf yang memberikan pendidikan klinis adalah 1:5.

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahapan Pelaksanaan kegiatan PKL SPMI dan AGK adalah sebagai berikut :
1. Mahasiswa mendapatkan penjelasan tentang Karakteristik, tujuan, fungsii
Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Mahasiswa dapat penjelasan materi tentang Sistem Penyelenggaran
Makanan Rumah sakit mulai dari Perencanaan menu, menghitung kebutuhan
anggaran ,pemesanan, penerimaaan, penyimpanan, pengolahan makanan
dan Distribusi makanan Rumah Sakit.
3. Mahasiswa dapat melakukan kegiatan pengendalian keamanan makanan
Rumah Sakit dengan menerapkan HACCP, pengembangan menu/resep dan
penelitian gizi terapan.
4. Mahasiswa dapat melakukan kegiatan penapisan Gizi (Nutrition Screening)
pada klien/pasien secara individu dengan benar

Hal 2 of 4
 5. Mahasiswa dapat melakukan proses asuhan gizi terstandar pada pasien
Pasien rawat Inap dengan penyakit dalam tanpa komplikasi, penyakit jantung
dan pembuluh darah tanpa komplikasi, pasien kebidanan tanpa komplikasi,
pasien bedah, pasien anak tanpa komplikasi pada rawat Inap dan pada
pasien dewasa rawat jalan
6. Mahasiswa dapat melakukan penyuluhan pada pasien rawat jalan di Rumah
Sakit
7. Mahasiswa melakukan kegiatan presentasi hasil PKL SPMI dan AGK Rumah
Sakit
8. Mahasiswa menyusun laporan kegiatan hasil PKL SPMI dan AGK Rumah
Sakit

Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

1. Kegiatan Praktik Kerja Lapangan Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi

(SPMI) Mahasiwa Semester VI Jurusan Gizi dilaksanakan dari Tanggal 03
Januari s.d 10 Januari Tahun 2023 di RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah
2. Kegiatan PKL Asuhan Gizi Klinik (AGK) Mahasiwa Semester VI Jurusan Gizi
dilaksanakan dari Tanggal 11 Januari s.d 3 Februari Tahun 2023 di RSUD
Demang Sepulau Raya Lampung Tengah.
3. Kegiatan Praktik Kerja Lapangan periode berikutnya menyesuaikan jadwal
akademik Institusi Pendidikan dan jadwal pendidikan klinis RSUD Demang
Sepulau Raya.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada PARA
PIHAK sesuai dengan kesepakatan dan ketentuan yang berlaku dengan rincian:

No Uraian Volume Tarif Biaya

1 Sewa Lahan 8 Mahasiswa Rp. 90.000 x 2 bulan Rp. 1.440.000;
2 Moderator 1 Kegiatan Rp. 200.000 Rp. 200.000;
3 Sewa Ruang Diklat 1 Kali Rp. 300.000 Rp. 300.000;
4 Sewa LCD/OHP 1 Kali Rp. 300.000 Rp. 300.000;
5 Sewa Laptop 1 Kali Rp. 100.000 Rp. 100.000;
6 Orientasi 1 Kegiatan Rp. 500.000 Rp. 500.000;
Rp. 2.840.000;

Pasal 7

Hal 3 of 4
 MASA BERLAKU

Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan mulai
berlaku sejak tanggal Perjanjian ini ditandatangani PARA PIHAK serta dapat
dilakukan perubahan dikemudian hari.

Pasal 8
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perbedaan dan atau perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan
perjanjian kerja sama ini PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara
musyawarah untuk mufakat.

Pasal 9 ,
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dalam keadaan
pikiran sadar/sehat/normal, oleh PARA PIHAK, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan ditandatangani pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua)
lembar bermaterai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah) yang mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA Direktur
Ketua Jurusan Gizi RSUD Demang Sepulau Raya
Politeknik kesehatan Tanjungkarang
Lampung Tengah
,

Bertalina SKM.,M.Kes dr. Taufiq Joni Prasetyo, M.Sc.,Sp.A

NIP. 196603051988032006 NIP. 19780123 200312 1 006
705061987032003

Hal 4 of 4