D

FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

RANTING / CABANG KABUPATEN / KOTA : …………… /………………..

PROVINSI : ……………………………

NAMA ANGGOTA : ................................................................................................

TEMPAT & TANGGAL LAHIR..................................................................................................:

ALAMAT RUMAH :.................................................................................................

.................................................................................................

Telp : ...................................................... Fax : ......................

NO. KTA / NO. ID :.................................................................................................

PENDIDIKAN BIDAN

JENIS DI TAHUN LULUS

Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
D III
D IV
S2
LAIN – LAIN
Gol. Darah O A B AB

Nama Kota , Tanggal, Bln, Thn

Nama Anggota

CATATAN :
1) ISI SEGERA, UNTUK KTA IBI BARU !!
MOHON DI TULIS DENGAN HURUF CETAK
2) CORET YANG TIDAK PERLU
 FORMULIR REGISTRASI – HEREGISTRASI

ANGGOTA IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG PASURUAN

PROVINSI JAWA TIMUR

A. Nama lengkap : …………………………………………………………………………..

Alamat lengkap : ………………..……………………………………………....................
………………………………………….....................................................
Tempat /tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
B. Lulusan Bidan dari : …………………………………………………………………………..
Lulus tahun : …………………………………………………………………………..
Ijazah lain : ……………………………………………………………………………
a. Bahasa Asing : ……………………………………………………………………………
b. Pernah mengikuti seminar/pelatihan:………………………………………………………….
…………………………………………………………….
….........................................................................................
C. Bekerja di :
Nama instansi / tempat bekerja : ……………………………………………………………
Alamat tempat bekerja : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Izin praktek : Nomor : ……………………………………
Dikeluarkan oleh : …………………………………..
D. Kegiatan .
1. Jabatan dalam organisasi IBI : …………………………………………………………..
2. Di luar oganisasi IBI : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
E. Nama suami : ……………………………………………………………
Pekerjaan suami : ……………………………………………………………
Alamat tempat kerja suami : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Pasuruan, …………………………
 MOHON DIISI DAN DISERAHKAN KEMBALI KEPADA PENGURUS :

Nama Lengkap :

TTL :

Pendidikan Terakhir : D3 / D4 / S1……………………. (*dilingkari)

Tahun Lulus :

Nama Institusi :

No. Ijazah :

No. Sertifikat Uji Kompetensi (Bila Ada) :

No. STRB :

Tanggal Habis Masa Berlaku STRB :

Alamat Lengkap :

No.HP :

Nama Instansi / Tempat Magang :

Status Kepegawaian : Magang / Honorer / Bekerja (*dilingkari)

Pelatihan yang pernah diikuti :

*PENULISAN DENGAN HURUF KAPITAL / HURUF BALOK

Persyaratan Registrasi Anggota IBI :

1. Mengisi dan melengkapi formulir/ blangko pendaftaran anggota IBI (diperoleh

dari pengurus).
2. Pengisian formulir registrasi menggunakan HURUF KAPITAL / HURUF
BALOK.
3. Foto copy ijazah legalisir.
4. Foto copy transkrip nilai legalisir.
5. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi (bila ada).
6. Foto copy STRB.
7. Pas foto uk. 4x6 @ 2 lembar dan uk.3x4 @ 2 lembar, berwarna, background
MERAH, mengenakan seragam IBI.
8. Biaya registrasi Rp 100.000,-
9. Pas foto dimasukkan dalam plastik klip kecil.

Persyaratan Pengajuan Magang :

1. Surat Permohonan Magang (penulisan seperti surat lamaran kerja, menulis /

mengetik sendiri, tidak ada contoh/ format).
2. Foto copy ijazah legalisir.
3. Foto copy transkrip nilai legalisir.
4. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi (bila ada).
5. Foto copy STRB.
6. Foto copy Sertifikat Bidan Delima milik BPM yang ditempati magang.
7. Foto copy SIPB bidan BPM yang ditempati dan yang masih aktif masa
berlakunya.
8. Pas foto uk. 4x6 @ 1 lembar dan uk.3x4 @ 1 lembar, berwarna, background
MERAH, mengenakan seragam IBI.
9. Seluruh berkas dimasukkan dalam stof map warna kuning dan diantar langsung ke
kantor IBI Cabang Kabupaten Pasuruan, menemui Bu Endang.
10. Berkas diantarkan selambat – lambatnya sebelum 1 bulan setelah pendaftaran
menjadi anggota IBI.
11. Biaya pengajuan permohonan magang Rp 25.000,-

Persyaratan Pengurusan SIKB Magang :

1. SIKB dapat diurus setelah aktif dalam keanggotaan IBI selama minimal 3 bulan.
2. Setelah 3 bulan keaktifan, akan dikeluarkan surat rekomendasi organisasi, sebagai
salah satu persyaratan pengurusan SIKB.
3. Mengisi dan melengkapi blangko permohonan SIKB (diperoleh dari pengurus).
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
5. Foto copy ijazah legalisir.
6. Foto copy STRB.
7. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi (bila ada).
8. Surat Persetujuan Atasan Langsung (bidan yang ditempati).
9. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi.
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan.
11. Pas foto uk. 4x6 @ 2 lembar dan uk.3x4 @ 1 lembar, berwarna, background
BIRU, mengenakan seragam IBI.
12. Stof map warna kuning 1 buah.
13. Biaya pengajuan Rp 50.000,-
14. Seluruh berkas diantar langsung ke kantor IBI Cabang Kabupaten Pasuruan,
menemui Bu Sutjita, untuk diajukan penandatanganan oleh Ketua IBI Cabang
Kab. Pasuruan, pada surat Rekomendasi.
15. TTD Ketua IBI Cabang Kabupaten Pasuruan akan diberikan bila seluruh berkas
sudah benar dan lengkap.