Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA BAETY RAHMA

Sehat adalah investasi


Nama ( Mohon di isi lengkap) :…………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………
Jam :……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
No Telp yang bisa dihubungi :……………………………………………………
Keluhan, Saran dan Kritikan (ditujukan kebagian apa) :………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Tanda tangan

(………………………….)
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formular ini dengan jelas.

KLINIK PRATAMA BAETY RAHMA


Sehat adalah investasi
Nama ( Mohon di isi lengkap) :…………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………
Jam :……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
No Telp yang bisa dihubungi :……………………………………………………
Keluhan, Saran dan Kritikan (ditujukan kebagian apa) :………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Tanda tangan

(………………………….)
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formular ini dengan jelas.

Anda mungkin juga menyukai