1, Pemetaan Resiko TS
1, Pemetaan Resiko TS
ENTIFIKASI
AT
GARAAN
DI PUSKESMAS
KM, MAUPUN
NGAN FASILITAS
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
CONTOH DI PUSKESMAS:
◼ RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KLINIS
◼ RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
UKM
◼ RISIKO YANG TERKAIT DENGAN
KONDISI SARANA, PRASARANA, DAN
PERALATAN YANG ADA DI
PUSKEMAS
Lingkup program manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)
Patient care related risks Clinical staff related risks Non clinical staff related risk
Contoh: pasien tertimpa tabung Contoh: pasien tidak bayar, risiko di luar 5 risiko yang sudah
oksigen yang tanpa pengaman, limbah
infeksius tidakdikelola dengan baik ,
klaim tidak dibayar, dibahas: ambulans mengalami
dsb dsb kecelakaan, dsb
REGISTER RISIKO
◼ A tool for documenting risks, and actions to
manage each risk. (alat untuk
mendokumentasikan risiko-risiko dan
tindakan untuk mengelola tiap risiko
tersebut)
Pelayanan
1 Bagi pasien:
laboratorium
1. Specimen
tertukar
2. dst
Bagi petugas:
1. Terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 PencegahanPenyakit
Bagi
a. Kegiatan fogging
lingkungan:
1. Petugas
Pembuangan tidakmengikuti
nsektisida di Sangat tinggi standar
sembarang pembuangan
tempat imbah insektisida
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
DERAJAT RESIKO
Rare
Probability
1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
DERAJAT RESIKO
Dampak
TK RIKS Deskripsi
LEVEL/BANDS TINDAKAN
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan Pimpinan Faskes
Hentikan kegiatan
Pennyimpanan
yang sedang
Kurang berhati-hati barang-barang ATK Dilporkan paling
Terkena benda Mungkin Vulnus dilakukan, bersihkan
2 moderate sedang dalam penggunaan
laceratum
yang tajam (gunting,
luka dan beri
PMKP lambat 1 x 24 jam
tajam terjadi alat tajam hecter) di tempat kepada tim mutu
pengobatan sesuai
yang aman (laci meja)
kondisi luka
Hentikan kegiatan
Memnyusun sementara, cek
Penyimpanan
benda/barang/doku terdapat luka atau Dilporkan paling
Tertimpa benda Mungkin benda/barang yang
4 Moderate Sedang berlebih atau tidak
Hematoma men dengan rapih tidak, jika terdapat PMKP lambat 1 x 24 jam
dari atas terjadi dan sesuai kapasitas luka bersihkan luka kepada tim mutu
rapih
penyimpanan dan beri pengobatan
sesuai luka
Hentikan kegiatan
sementara, cek
Penataan ruang yang
terdapat luka atau Dilporkan paling
Mungkin kurang rapih, Melakukan penataan
5 terbentur moderate sedang petugas kurang hati-
hematoma
ruang yang ergonomis
tidak, jika terdapat PMKP lambat 1 x 24 jam
terjadi luka bersihkan luka kepada tim mutu
hati dalam pelayanan
dan beri pengobatan
sesuai luka
CONTOH
Resiko Pelayanan UGD
Tingkat
risiko
(sangat Upaya
Risiko yang Penyebab Penanggung Pelaporan jika
tinggi, Akibat Pencegahan risiko penanganan jika
mungkin terjadi terjadinya jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, terkena risiko
sedang,
rendah
Form insiden diisi
Bagi Pasien : oleh petugas yg
PJ UGD menemuka n
Penyakit
1. Terlambat Petugas belum Rujuk bila
T pasien Pelatihan petugas UGD Lapor ke PJ
penanganan memahami triase memungkinkan
memburuk
Pelatihan PPI untuk
Puskesmas belum petugas Penyediaan APD
2. infeksi à tim mutu
S menjalankan Pasien sakit bagi petugas, Monitoring Rawat pasien
nosokomial
program PPI kepatuhan petugas pada
SOP à KaPus
Menanyakan riwayat alergi
SOP ( dimasukkan dalam SOP
Lakukan
Pingsan - kajian awal ), Menyediakan
3. anafilaktik syok R tatalaksana
meninggal
penyuntikan obat anafilaktik syok
tertentu tidak emergency kit yang lengkap
diikuti
Lingkungan kerja
yang Perbaikan lingkungan kerja
4. tertimpa peralatan R Pasien cidera Rawat cidera
agar aman
kurang aman
Tidak mengidentifi
kasi potensi Perbaikan lokasi yang
5. jatuh R Pasien cidera Rawat cidera
penyebab berpotensi membuat jatuh
jatuh
CONTOH
Tingkat
Resiko Pelayanan UGD
risiko
(sangat
Risiko yang Penyebab Upaya penanganan Penanggung Pelaporan jika
tinggi, Akibat Pencegahan risiko
mungkin terjadi terjadinya jika terkena risiko jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi,
sedang,
rendah
Bagi petugas
:
Lapor polisi/pihak PJ UGD
1. Diamuk keluarga SOP Petugas trauma fisik Pelaksana
pasien R Membentuk sistem berwenang,
keamanan dan psikis Amankan pelaku à Tim Mutu
Form insiden diisi
lingkungan belum
pengamanan puskesmas oleh petugas yg
ada
menemuka n
Puskesmas belum
menjalankan Petugas menggunakan Lapor ke PJ
2. terinfeksi S program PPI
Petugas sakit
APD sesuai prosedur
Rawat korban
à tim mutu
SOP à KaPus
penyuntikan belum
Monitoring ketaatan
3. needle stick dijalankan dengan Petugas tertular
injury S baik. penyakit
petugas terhadap SOP, Rawat korban
Penyediaan safety box
Belum punya
safety box
Sosialisasi tentang
tekhik mengangkat dan
Peralatan kerja memindahkan pasien,
4. lowback pain T tidak ergonomis
Petugas sakit
Perbaikan posisi dan
Rawat petugas
tinggi meja periksa
pasien
Lingkungan kerja
5. tertimpa
R yang kurang aman Petugas cidera Rawat cidera
peralatan
CONTOH RESIKO PELAYANAN RAWAT JALAN
TINGKAT
RISIKO UPAYA
RISIKO PELAPORAN
(SANGAT PENYEBAB PENANGANA
N YANG PROBABLILIT PENCEGAHAN JIKA
SEVERITY TINGGI, TERJADINY AKIBAT N JIKA PIC
O MUNGKIN Y RISIKO TERJADI
TINGGI, A TERKENA
TERJADI PAPARAN
SEDANG, RISIKO
RENDAH)
Penggunaan APD
Hentikan
.Jarum habis pakai
kegiatan yang
langsung buang
Terkena Kurang berhati- sedang dilakukan Dilaporkan
tidak perlu di
Mungkin hati dalam , bersihkan luka paling lambat 1
1 benda Moderate Sedang penggunaan alat
Vulnus laceratum tutup, jangan
dan beri
PMKP
x 24 jam kepada
terjadi mengerjakan
tajam tajam pengobatan tim mutu
tindakan jika sudah
sesuai kondisi
terlalu lelah dan
luka
tidak focus
Melakukan
Salah Petugas kurang Menanyakan Dilaporkan
kunjungan
Mungkin teliti untuk Salah kembali identitas paling lambat 1
2 identifikasi Moderate Sedang mengidentifikasi mendiagnosa pasien di setiap
kepada pasien PMKP
x 24 jam kepada
terjadi yang
pasien pasien pelayanan tim mutu
bersangkutan
Dilaporkan
Membaca kembali paling lambat 1
Petugas kurang
diagnose dan x 24 jam kepada
Salah teliti dalam
meminta pendapat Melakukan tim mutu untuk
Sangat jarang meilih Menimbulkan
3 pemilihan Mayor Tinggi treatment yang efek samping
kepada petugas penanganan PMKP dilaporkajn
terjadu yang berwenang sesuai indikasi kepada kepala
perawatan sesuai dengan
jika ada yang tidak puskesmas
diagnose
jelas untuk
ditindaklajuti
CONTOH
RESIKO PELAYANAN RUANG KIA
TINGKAT
RISIKO
RISIKO UPAYA PELAPORAN
(SANGAT
YANG PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN JIKA
NO SEVERITY PROBABILITY TINGGI, AKIBAT PIC
MUNGKIN TERJADINYA RISIKO JIKA TERKENA TERJADI
TINGGI,
TERJADI RISIKO PAPARAN
SEDANG,
RENDAH)
1 Tersengat Ekstrem Sangat jarang Pemasangan Combustio Pemasangan Mematikan aliran PMKP Dilaporkan
instalasi listrik instalasi listrik yang listrik pusat, paling lambat
listrik terjadi tidak rapih rapih, penggunaan penggunaan APAR 1x24 jam
alat listrik sesuai jika terjadi percikan kepada tim
standar SNI api mutu untuk
Tinggi dilaporkan
kepada Kepala
Puskesmas
untuk ditindak
lanjuti
2 Terkena Moderate Mungkin Kurang berhati- Vulnus Penggunaan APD. Hentikan kegiatan PMKP Dilaporkan
hati dalam laceratum Jarum habis pakai yang sedang paling lambat
benda terjadi penggunaan alat langsung buang dilakukan, bersihkan 1x24 jam
tajam tajam tidak perlu ditutup, luka dan beri kepada tim
Sedang jangan pengobatan sesuai mutu
mengerjakan kondisi luka
tindakan jika sudah
terlalu lelah dan
tidak fokus
3 Salah Moderate Mungkin Petugas kurang Salah Menanyakan Melakukan PMKP Dilaporkan
teliti untuk mendiagnosa kembali identitas Kunjungan kepada paling lambat
identifikasi terjadi mengidentifikasi pasien di setiap pasien yang 1x24 jam
Sedang
pasien pasien pelayanan bersangkutan kepada tim
mutu
CONTOH RESIKO PELAYANAN RUANG FARMASI
TINGKAT
RISIKO
RISIKO YANG (SANGAT UPAYA PELAPORAN
PENYEBAB PENCEGAHAN
NO MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGGI, AKIBAT PENANGANAN JIKA PIC JIKA TERJADI
TERJADINYA RISIKO
TERJADI TINGGI, TERKENA RISIKO PAPARAN
SEDANG,
RENDAH)
1 Tersengat Ekstrem Sangat jarang Pemasangan instalasi Combustio Pemasangan instalasi Mematikan aliran listrik PMKP Dilaporkan paling
listrik tidak rapih listrik yang rapih, pusat, penggunaan lambat 1x24 jam
listrik terjadi penggunaan alat listrik APAR jika terjadi kepada tim mutu
sesuai standar SNI percikan api untuk dilaporkan
Tinggi
kepada Kepala
Puskesmas untuk
ditindak lanjuti
2 Terkena Moderate Mungkin terjadi Kurang berhati-hati Vulnus laceratum Penggunaan APD. Hentikan kegiatan yang PMKP Dilaporkan paling
dalam penggunaan Jarum habis pakai sedang dilakukan, lambat 1x24 jam
benda tajam alat tajam langsung buang tidak bersihkan luka dan beri kepada tim mutu
perlu ditutup, jangan pengobatan sesuai
Sedang
mengerjakan tindakan kondisi luka
jika sudah terlalu lelah
dan tidak fokus
3 Tertimpa Moderate Mungkin terjadi Penyimpanan Hematoma Menyusun Hentikan kegiatan PMKP Dilaporkan paling
barang/benda yang benda/barang/ sementara, cek terdapat lambat 1x24 jam
benda dari berlebih atau tidak dokumen dengan rapihluka atau tidak, jika kepada tim mutu
atas Sedang rapih dan sesuai kapasitasterdapat luka bersihkan
penyimpanan luka dan beri
pengobatan sesuai luka
4 Salah Moderate Jarang terjadi Petugas kurang teliti Lama sembuh, dan Pembagian tugas dalam Melakukan kunjungan PMKP Dilaporkan paling
dalam pemberian dapat menimbulkan pemberian obat kepada pasien yang lambat 1x24 jam
pemberian Sedang obat efek samping bersangkutan kepada tim Mutu
obat
5 Terhirup Moderate Sangat sering Petugas tidak Penyakit pernafasan Petugas memakai APD Konsultasikan kepada PMKP Dilaporkan paling
menggunakan APD yang sesuai terutama petugas yang berwenang lambat 1x24 jam
bubuk obat terjadi Sedang masker ketika kepada tim Mutu
pelayanan
6 Tersandung Moderate Jarang terjadi Penyimpanan Vulnus laceratum Penyimpanan barang Hentikan kegiatan PMKP Dilaporkan paling
barang/benda tidak dan benda yang rapih sementara, cek terdapat lambat 1x24 jam
sesuai tempat, dan tidak berlebih luka atau tidak, jika kepada tim Mutu
Sedang penyimpanan yang terdapat luka bersihkan
berlebih luka dan beri
pengobatan sesuai luka
CONTOH
Resiko Pelayanan Laboratorium
Tingkat
risiko,
tinggi(sang
Risiko yang mungkin Upaya penanganan Penanggung Pelaporan jika
No at tinggi, Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko
terjadi jika terkena risiko jawab (PIC) terjadi paparan
sedang,
rendah
Dilaporkan paling
Pemasangan
Mematikan aliran lambat 1 x 24 jam
Pemasangan instralasi listirk
listrik pusat, kepada tim mutu
Tersengat Sangat jarang Combus yang rapih,
1 Ekstrem Tinggi instalasi listrik penggunaan alat
Penggunaan PMKP untuk dilaporkajn
listrik terjadi tio APAR jika terjadi kepada kepala
tidak rapih listrik sesuai standar
percikan api puskesmas untuk
SNI
ditindaklajuti
Hentikan kegiatan
Dilaporkan paling
Penyimpanana sementara, cek
Menyusun benda. lambat 1 x 24 jam
Tertimpa n barang / terdapat luka atau
Barang dengan kepada tim mutu
Hemato tidak, jika terdapat
2 benda dari Moderate Mungkin terjadi Sedang benda yang rapih dan sesuai
luka bersihkan
PMKP untuk dilaporkajn
ma kapasitas kepada kepala
atas berlebih atau luka dan beri
penyimpanan puskesmas untuk
tidak rapih pengobatan sesuai
ditindaklajuti
luka
CONTOH
RESIKO PELAYANAN RUANG POJOK ASI
TINGKAT
RESIKO
UPAYA
RESIKO (SANGAT PELAPOR
PENYEBAB PENCEGA PENANGA
YANG PROBABIL TINGGI, AN JIKA
NO SEVERITY TERJADINY AKIBAT HAN NAN JIKA PIC
MUNGKIN ITY TINGGI,TI TERJADI
A RESIKO TERJADI
TERJADI NGGI PAPARAN
RESIKO
SEDANG,
RENDAH)
Koordinator
KP
Tim KP
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG
JAWAB MUTU
SEKRETARIS/
PENGENDALI DOKUMEN??
PJ
PJ KP PJ PPI PJ AI PJ K3 PJ UKM PJ UKP
ADMEN
Terima kasih