FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 31 Mei 2022

Nama : Briana Elvira Afriliandhani
NIP : 199504142022032009
Jabatan : Bidan Terampil
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Kotaanyar
Kode Fasyankes/Dinkes : 1032772
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jl.Raya Sukorejo Kecamatan Kotaanyar
Kabupaten/Kota : Kabupaten probolinggo
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : (0335) 771034

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Briana Elvira Afriliandhani 3513125404950006 085232157596 bidanbriana@gmail.com
2
3
dst

Pemohon,

(Briana Elvira A)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

(Laifakhatun Azkiyah,S.KM)
*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM