Nama : Tn.

EGT
Umur : 56 Th
JK :L
Tanggal : 3 Januari 2023 pukul 09.50 WITA

ANAMNESIS :
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada
ANAMNESIS :
Seorang laki-laki 56 tahun datang ke IGD RSUD Ende dengan keluhan nyeri
dada kiri sejak tadi malam. Nyeri dirasakan di dada kiri hingga tembus ke belakang, terasa
seperti tertindih beban berat sehingga pasien merasa sedikit sesak. Pasien juga merasakan
tidak nyaman di leher kiri sampai ke lengan bagian kiri. Kemarin pasien mulai berolahraga
kembali setelah sejak lama tidak pernah berolahraga. Nyeri dada kadang-kadang muncul saat
pasein membantu istri mengangkut barang dari lantai 1 ke balkon rumah di lantai 2 namun
sejak tadi malam hingga saat ini nyeri tidak berkurang. Pasien sempat muntah 2 kali sebelum
tiba di RSUD dan saat ini keringat dingin karena menurut istri pasien, pasien belum makan
setelah muntah.
Pasien tidak memiliki riwayat mudah lelah saat beraktivitas dan tidak memiliki
riwayat terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Penderita tidak memiliki riwayat
bengkak pada kedua tungkai.
Pasien pernah di diagnosis darah tinggi dari klinik dokter umum namun tidak
berobat secara teratur. Tidak ada riwayat kencing manis. Tidak ada keluhan mudah haus,
mudah lapar dan sering BAK. Riwayat pemeriksaan kolesterol tidak di ketahui. Penderita
merokok sejak usia muda sebanyak 1 bungkus perhari hingga saat ini. Pasein mengakui
bahwa ayah pasien dulu meninggal mendadak saat berkebun.
Menurut pasien, berat badan terakhir saat periksa 90 kg dan tinggi badan 167 cm.

PEMERIKSAAN FISIK :
KU : Sakit berat KESADARAN : CM
TD : 64/50 mmHg PERNAFASAN : 22 kali/menit
Nadi : 97 x/menit, regular, SUHU : 36.8oC
isi kurang SpO2 : 89% room air
BMI : 32,37 kg/m2 (obesitas)
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB tak teraba membesar. Trakea di tengah.

Thorax :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris normal
Perkusi : Paru kiri : Sonor, Paru kanan : Sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler, Bunyi tambahan:ronki -/-, wheezing -/-

PemeriksaanJantung
Inspeksi : Apeks jantung tidak tampak
Palpasi : Apeks jantung tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan :ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri :ICS V Linea midaksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung: S I/II regular,murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani (+) Ascites (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Extremitas hangat, Edema pretibial -/-, Edema dorsum pedis -/-
EKG :

SR, 90 bpm, + I aVFNormoaxis, gel P. normal, kompleks QRS sempit, ST elevasi II,III, avF,
ST depresi I, aVL, II-IV.
LAB : DPL, BUN, SC, GDS, Troponin T
RO THORAX
Working Diagnosis : STEMI anterior dengan Syok Cardiogenic