PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG BELUAH
Jl. Piner RT. XII Long Beluah Kec. Tanjung Palas Barat

KEPUTUSAN PUSKESMAS LONG BELUAH

NOMOR : 02/KAPUS/PKM-LB/1/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMANTAUAN DAN PENANGGULANGAN KEJADIAN
IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS,

Menimbang : a. bahwa pelaksanaan imunisasi mungkin terjadi

kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI), sehingga
diperlukan langkah-langkah pemantauan dan
penanggulangan;
b. berdasarkan huruf a, perlu dibentuk Tim
Pemantauan dan Penanggulangan Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi Puskesmas Long Beluah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang

Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
2. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lemaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991
tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3447);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun
2013 tentang Perubahan Atas Permenkes Nomor
HK 02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/149/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
9. Peraturan Bupati Bulungan Nomor 37 Tahun
2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
 Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Bulungan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pemantauan dan Penanggulangan
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi Puskesmas Long
Beluah sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Tim Pemantauan dan Penanggulangan KIPI
Puskesmas Long Beluah bertugas mengidentikasi
dengan melakukan pelacakan epidemiologi apakah
memenuhi kriteria klasifikasi lapangan, dan
melaporkan kesimpulan investigasi ke Tim KIPI
tingkat Kabupaten Bulungan;
KETIGA : Langkah-langkah dalam pelacakan KIPI :
1. Laporan berisi tentang informasi
 dapatkan catatan medik pasien (atau catatan
klinis lain)
 periksa informasi tentang pasien dari catatan
medik dan dokumen lain
 isi setiap kelengkapan yang kurang dari
formulir laporan KIPI
 tentukan informasi dari kasus lain yang
dibutuhkan untuk melengkapi pelacakan
2. Lacak dan kumpulkan data
 riwayat imunisasi
 riwayat medis sebelumnya, termasuk riwayat
sebelumnya dengan reaksi yang sama atau
reaksi alergi yang lain
 riwayat keluarga dengan kejadian yang sama
 pada keadaan bagaimana vaksin di kirim,
kondisi penyimpanan, keadaan vaccine vial
monitor, dan catatan suhu pada lemari es
 apakah ada orang lain yang mendapatkan
imunisasi dari vaksin yang sama dan
menimbulkan penyakit
 investigasi pelayanan imunisasi di puskesmas
3. Mengamati pelayanan
 penyimpanan vaksin, distibusi vaksin dan
pembuangan limbah
 penyimpanan pelarut
 penggunaan dan sterilisasi dari syringe dan
jarum
 prosedur imunisasi
 apakah ada vial yang sudah terbuka tampak
terkontaminasi?
4. Menyimpulkan pelacakan
 buat kesimpulan penyebab KIPI
 lengkapi formulir investigasi KIPI
KEEMPAT :  lakukan tindakan koreksi dan rekomendasi
tindakan lebih lanjut

Tim Pemantauan dan Penanggulangan KIPI

Puskesmas Long Beluah wajib menyampaikan
KELIMA : laporan ke Tim KIPI Tingkat Kabupaten Bulungan;
 Segala biaya yang dikeluarkan akibat
ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara,
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, serta
sumber dana lain yang sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Long Beluah

Pada Tanggal : 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas,

Jonathan Jama, SKM

NIP.19751209 201001 1003
 Lampiran .
Keputusan Kepala Puskesmas Long Beluah
Tentang : Tim Pemantauan dan Penanggulangan KIPI
Nomor : 02/KAPUS/PKM-LB/1/2021
Tanggal : 13 Januari 2021

TIM PEMANTAUAN DAN PENANGGULANGAN KEJADIAN IKUTAN PASCA

IMUNISASI (KIPI) PUSKESMAS LONG BELUAH TAHUN 2021

I. Penanggungjawab : Kepala Puskesmas

II. Ketua : dr. Rumiani Manurung
III. Sekretaris : Beniho, Amd.Kep
IV. Tim Pemantauan :
a. Koordinator : Yudisvion P Sampebua, SKM
b. Anggota : 1. Sri Wahyuni, Amd.Keb
2. Samsul, AMKL
3. Petugas pustu/poskesdes

V. Tim Penanggulangan KIPI

a. Koordinator : Miki Nur Amilsyah, Amd.Keb
b. Anggota : 1.Yuliana Pambaa, Amd.Keb
2.Veronika Hesti, Amd.Kep
3.Ayu Windayani, Amd.Kep
4.Pelaksana imunisasi
pustu/poskesdes

Ditetapkan di : Long Beluah

Pada Tanggal : 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas

Jonathan Jama, SKM

NIP . 19751209 201001 1003