RM-032/Rev.

1/I/2019

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Nama Pasien :______________________________________

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Tanggal Lahir :______________________________________
Telp : 0911 -362188 ; E–mail : hativers@ymail.com No.RM :______________________________________

CHEKLIST KEAMANAN OPERASI

Diagnosa Medis :__________________________________ Tindakan Operasi :___________________________________________Tgl Time Out:______/_______/20_____ Jam:_______WIT

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Sebelum induksi anestesi dipimpin oleh dr anestesi (minimal Sebelum meninggalkan kamar operasi, dilakukan
Sebelum insisi area operasi dipimpin dr operator (dihadiri tim bedah)
dihadiri dr anestesi dan penata anestesi) sebelum tindakan penutupan luka operasi dipimpin
Perawat Sirkuler mengkonfirmasi (secara verbal) : oleh dr operator (dihadiri tim bedah)
Apakah pasien sudah dikonfirmasi mengenai identitasnya, bagian Mengkonfirmasi semua anggota tim bedah telah memperkenalkan diri dengan
tubuh yang akan dioperasi, prosedurnya, dan persetujuan menyebut nama dan tugas/peran masing-masing
tindakan operasi?  Ya Perawat sirkuler (secara verbal) mengkonfirmasi:
□ Ya
Mengkonfirmasi nama pasien, prosedur/tindakan operasi, dan di mana insisi □ Nama/jenis prosedur
Apakah bagian tubuh yang akan dioperasi telah ditandai?
akan dilakukan □ Kelengkapan jumlah instrumen, kassa, dan benda
□ Ya  Tidak memungkinkan untuk ditandai
□ Ya
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap? Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan dalam kurun waktu 60 menit? tajam (atau tidak memungkinkan)
□ Ya □ Ya  Tidak  Tidak memungkinkan untuk dilakukan □ Label spesimen (membaca lantang label
Apakah Pulse Oxymetri (oksimeter denyut )sudah terpasang pada Mengantisipasi Situasi Kritis spesimennya, termasuk nama pasien)
pasien dan berfungsi dengan baik? Untuk dokter bedah:
□ Ya □ Ada tidaknya masalah peralatan yang perlu
a) Adakah langkah-langkah non-rutin atau untuk situasi kritis?  Ya  Tidak
Apakah pasien diketahui memiliki alergi? b) Sebutkan perkiraan operasi berlangsung ________Jam disebutkan
□ Tidak  Ya c) Berapakah perdarahan yang diperkirakan akan terjadi? _________CC
d) Adakah persiapan darah?  Tidak  Ya,______Bag Untuk dokter bedah kepada dokter anestesi dan
Adakah resiko kesulitan jalan nafas atau aspirasi?
□ Tidak Untuk penata/dokter anestesi: perawat:
□ Ya, dan perlengkapan penunjang untuk mengatasi sudah a) Apakah ada perhatian khusus yang spesifik untuk pasien ini?
Untuk tim perawat: □ Hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan untuk
tersedia.
□ Resiko perdarahan >500 ml (> 7ml/kg untuk pasien anak) b) Apakah sterilitas alat sudah sesuai standar ?  Ya  Tidak pemulihan (recovery) dan penatalaksanaan pasien
c) Apakah ada hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai peralatan atau hal
□ Tidak ini? (TTV, Perdarahan)
lainnya?
□ Ya, dan 2 akses intravena atau akses sentral dan cairan sudah
Apakah hasil radiologi ditampilkan?
terencana
 Ya  Tidak memungkinkan untuk dilakukan
Dokter anestesi DPJP Perawat

____________________ ____________________ ____________________

Stempel & Tanda tangan Stempel & Tanda tangan Stempel & Tanda tangan