RM-033/Rev.

1/I/2019
Hal 4/4

C. ANESTESI UMUM
Induksi : Sempurna Eksitasi Muntah Batuk Spasme
Tehnik : Semi-open (non rebreathing) Semi-closed Closed
IM TIVA VIMA
Pengaturan napas : Spontan Assisted Controlled
Ventilator : Pressure controlled Volume controlled Lain-lain

MONITORING
Waktu INDUKSI
Pkl ____.____ WIT
O2 Obat Induksi :
Isofluran
Sevofluran

Infus

Perdarahan Total :
240 MAINTENANS :
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
O→ Mulai Op ● Nadi ˅ Systolic ˄ Diastolic ∆ Kristaloid Ṽ Koloid▼ Darah x→ Mulai Anestesi ←x Akhiran Anestesi ←O Akhir Op

D. BLOKADE REGIONAL
Tehnik : caudal caudal transacral intravenous regional epidural/peridural
blockade syaraf tepi / PNB spinal (subarachnoid) topical ______________
Lokalisasi tusukan/tap : L 2-3 L 3-4 L 4-5 ________________________
Analgesia setinggi segmen : ________________________
Anestesi local : procain/novacaine tetracaine/pontocain lidocaene/xylocaine
mepivacaine/carbocaine bupivacaine/marcaine __________________
Jumlah : _____________________
Tambahan : Fentanyl Pethidine _______________ Jumlah : _____________
Vasokonstriktor : adrenalin nor-adrenalin Dosis : __________ tidak pakai
Waktu mulai : Injeksi jam : _________WIT
Analgesia jam : _________WIT lamanya : ________jam _______mnt
Operasi jam : _________WIT lamanya : _____jam _______mnt
Tindakan anestesi tambahan : ada : ___________________________________________
tidak ada
 RM-033/Rev.1/I/2019
Hal 4/4

E. KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak penderita : Terlentang Telungkup Lythotomic
Duduk/flower Miring Trendelenburg
Knee – chest Jack – knife ____________________
Intubasi : Oral Nasal Tidak di intubasi
No.tube : ______ balon polos spiral
LMA : Ukuran LMA No. ____________
Penyulit Intubasi : tidak ada sulit perdarahan/trauma patah gigi
Penyulit waktu anestesi/operasi : tidak ada ada
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tindakan : _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Lama anestesi : 1 jam 1-2 jam 2-4 jam lebih 4 jam
Jumlah pendarahan : _________cc Pengeluaran cairan : _________cc
KEADAAN BAYI :
Lahir Pkl : . _________WIT hidup lahir mati IUFD
Berat badan _________gr Panjang badan _______cm Jenis kelamin : laki laki perempuan
Apgar score : 1 menit 0 -3 4-6 7-10
Apgar score : 5 menit 0-3 4-6 7-10

F. KEADAAN PASCA – BEDAH

1. KAMAR PEMULIHAN (R.R)
Masuk jam ___________ WIT Tanggal : ______/______/20___
Keadaan umum : sadar belum sadar ada reflek panas
belum ada reflek syhock _________
Nadi :______x / mnt kecil cukup teratur tak teratur
Tekanan darah : ________/_______mmhg suhu badan : __________0C
Pernapasan : baik sesak terpasang tube endotraheal Controlled vent
face mask assisted vent _____________
Kesan : baik sangsi buruk
Penyulit : muntah gelisah/delir cyanosis
pendarahan apnoe cardiac – arrest ______________
Tindakan : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Pindah/pulang : Pkl __________WIT Ke : ________________________
Kesan akhir : baik sangsi buruk

2. RUANG RAWAT / HIGH CARE UNIT (coret yang tidak perlu)

Masuk jam : ____________WIT Tanggal : ______/______/20___

Kesan : baik sangsi buruk
KEMATIAN (waktu dan sebab-sebabnya) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
LAIN – LAIN : ___________________________________________________________________________
 RM-033/Rev.1/I/2019
Hal 4/4

MONITORING PASCA ANESTESI

Waktu
Oxygen

Infus

Produksi Urine
RR TD/
ND
40 200
36 180
32 160
28 140
24 120
20 100
16 80
12 60
8 40
4 20
SpO2
Bromage score
Steward /
Aldrete score
O Pernafasan ● Nadi ˅ Systolic ˄ Diastolic ∆ Kristaloid Ṽ Koloid ▼ Darah

Catatan - catatan :

Instruksi Post Anestesi :

Anestesi

Stempel & Tanda tangan

DISERAHTERIMAKAN
Yang menerima Yang menyerahkan
Perawat Ruangan Dokter / Penata Anestesi

Stempel & Tanda tangan Stempel & Tanda tangan