FORMAT 5

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………………………
NIK :………………………………………………………………….
Alamat :..………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah ………………………………………………
…………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia turut serta melakukan pengawasan kepada penerima insentif guru non ASN di
sekolah yang saya pimpin, memastikan guru yang menerima insentif memenuhi persyaratan
sesuai degan peraturan yang berlaku dan melaksanakan tupoksi sebagai guru.
2. Tidak akan melakukan bentuk potongan apapun terhadap uang insentif yang diterima oleh
guru penerima insentif non ASN di sekolah yang saya pimpin.
3. Bersedia membuat laporan tertulis kepada tim insentif Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Tangerang Selatan apabila ada perubahan.

Demikianlah Fakta Integritas ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan
diatas saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang Selatan, ………………………………..

Yang Menyatakan,

Materai Rp 10.000

(…………………………………….)