FORM PEMANTAUAN Rawat Inap PKM 2018
FORM PEMANTAUAN Rawat Inap PKM 2018
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
II. BANGUNAN
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium
pelayanan laboratorium
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
29 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
IV. PERALATAN
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)
b. Tersedia peralatan:
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- ekskavator Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- sentrifuse Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- termometer Ya/tidak
V. KETENAGAAN
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
75 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
IV. PERALATAN
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- stetoskop Ya
- timbangan dewasa Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop dewasa Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
- timbangan dewasa Ya
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
b. Tersedia peralatan:
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya
b. Tersedia peralatan:
- implant kit Ya
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
b. Tersedia peralatan:
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
b. Tersedia peralatan:
- mikroskop binokuler Ya
- sentrifuse Ya
b. Tersedia peralatan:
- autoclave Ya
- korentang Ya
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop dewasa Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
b. Tersedia peralatan:
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
- termometer Ya
- timbangan dacin Ya
V. KETENAGAAN
VII. PENYELENGGARAAN
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
ROSDIANA,SKM
NIP. 19750111 200604 2 007
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017
TOTAL PUSKESMAS
TOTAL PUSKESMAS
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar diwilayah tersebut)
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….